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ESTUDIO DEL POST-OPERATORIO ENTRE LAS TÉCNICAS DE EXODONCIA SIMPLE Y QUIRÚRGICA, REALIZADO EN LAS PDF Imprimir Correo electrónico
Escrito por Administrator   
Martes 11 de Mayo de 2010 19:36

 

 
Peralta, Berenice                        2003-0093
Álvarez, Isaac                                2004-0154
Domínguez, Alexander                2004-0209
Shiguetome, Ángela                     2004-0440
Lasosé, Ana C.                                 2004-0680
Genao, Edgar                                  2004-0775
 

SUBTÍTULO:
 
“Comparación del Post-Operatorio entre los Métodos de Exodoncia Simple y Quirúrgica, en Dientes Permanentes en Pacientes de 25-55 años de Edad,  que Acuden a las Clínicas Estomatológicas Asistidas por la
Pontificia Universidad Católica Madre y
Maestra (PUCMM), Santiago, República
Dominicana, en el Período
Agosto 2008- Enero 2009”
 

 

Resumen analítico de la Investigación (RAI)
Nombre:Comparación del Post-operatorio entre las Técnicas de Exodoncia Simple y Quirúrgica.
Autor: Álvarez Francisco Isaac, Domínguez Mercado Alexander, Genao Bonilla Edgar Alonso, Lasosé Hiciano Ana Cecilia, Peralta Jiménez Berenice Matilde, Shiguetome Ángela.
Resumen
Objetivo: comparar los hallazgos post-operatorios tras la aplicación de técnicas de exodoncia simple y quirúrgica en la extracción de dientes permanentes en pacientes con edades entre 25 y 55 años.
 
Método:Se realizó un estudio analítico de corte longitudinal de fuente primaria, conformado por 71 exodoncias, 35 realizadas mediante la técnica de exodoncia simple y 36 con la técnica de exodoncia quirúrgica, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. Se le dió seguimiento a los 3, 7, 15, 30 y 45 días después de la extracción, para registrar los hallazgos de sangrado, dolor, inflamación, traumatismo y cicatrización.
 
Resultados:en ambas técnicas el sangrado mediato se presentó en 3 exodoncias; en la técnica quirúrgica 88.3% no presentó dolor, mientras que en la técnica simple el porcentaje que no presentó dolor fue 74.3%.
Ninguna de las exodoncias realizadas con la técnica simple y 8.3 % de las quirúrgicas presentaron inflamación severa. Sólo 2.8% de las exodoncias en las que se empleó la técnica quirúrgica presentó traumatismo, a diferencia con la técnica simple que un 20.0% presentó traumatismo. Un 97.2% de las exodoncias quirúrgicas presentaron una cicatrización adecuada, en oposición a un 82.9% de la técnica simple.
 
Conclusión: la diferencia de los hallazgos post-operatorios entre ambas técnicas no fue significativa; sin embargo de acuerdo a los datos obtenidos, la técnica quirúrgica presentó mejores hallazgos post-operatorios en relación a la técnica simple.
 
Palabras Claves: Cicatrización, Sangrado, Traumatismo, Dolor, Inflamación, Exodoncia simple, Exodoncia quirúrgica, Post-operatorio.

 

1.1  Antecedentes
 La exodoncia es un acto quirúrgico que tiene por objeto provocar la extracción o avulsión de una pieza dentaria o una parte de la misma, separando encía, hueso y ligamento para conseguir así luxar y extraer el diente. (4)
 En algunas culturas de la antigua India (libro de los Vedas), Imperios Persa y Chino, se encuentran referencias de distintos procesos odontológicos y, entre ellos, de la avulsión dentaria, la cual se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales óseas alveolares (1).
En la antigua Grecia, Asclepsio o Esculapio (1560 años antes de Cristo) ya había construido instrumentos rudimentarios para las exodoncias; también se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsión dentaria que realizaría con unas pinzas llamadas “odontagogo”. En el siglo I, Cornelio Celso en su tratado “De arte médica”, hace amplias referencias a la Cirugía Bucal, describiendo por primera vez la importancia de practicar la sindemostomía.
Andrea Vesalio en 1565, describió las patologías producidas por el tercer molar y propone la intervención quirúrgica con osteotomía para conseguir su exodoncia; mientras que en el año 1570, Fabricio d’ Aquapendente diseña toda una colección de instrumentos para la avulsión dentaria, adaptados a la morfología de cada diente en particular.
                 Al inicio del nuevo milenio, los conceptos y técnicas de exodoncia en molares eran claramente comprendidas y aplicadas en la extracción de los mismos y el daño provocado a tejidos adyacentes por el potencial de fuerza utilizado por los llamados “elevadores”, eje central para el desarrollo de una nueva técnica de exodoncia; la creación de espacio en donde el diente impactado pudiese moverse. Esto se logró mediante la remoción de tejido óseo adyacente para proveer acceso a los elevadores con el uso de cinceles, válvulas o primitivos instrumentos rotatorios, aunque estos últimos pese a que ofrecían un mejor control, eran vistos por muchos como peligrosos, ineficientes y potencialmente dañinos al hueso, por la producción de calor generada por la fricción.
                En 1934, Pell y Gregory revitalizaron el concepto de odontosección con la descripción de una técnica que combinaba cinceles y otros. Los principios de Kells sobre odontosección asumieron mayor importancia en 1938 con la descripción de una efectiva aplicación de técnicas para este procedimiento. Sin embargo, fue el desarrollo de piezas de mano de alta velocidad en la última mitad del siglo XX que eliminó el cincel, el martillo y refinó las técnicas de remoción de hueso adyacente haciéndolas más conservadoras, y el seccionamiento de piezas más preciso, lo que caracteriza la cirugía de molares hoy día. (4)
                 Desde 1920 ha evolucionado mucho la técnica de la realización de los colgajos. Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos de la vascularización, a los colgajos de piel se sumaron los colgajos musculares,    miocutáneos, fasciocutáneos, y gracias a los avances tecnológicos, en la actualidad se están realizando con altos márgenes de éxito, colgajos compuestos trasplantados con técnicas microquirúrgicas. En 1921, Edmond Kells elevó el concepto de la odontosección para minimizar la remoción de tejido óseo. (5)
                 En el año 2003 Octavio Guerrero et al. expresaron que los cuidados posoperatorios incluyen también la revisión del alvéolo después de tres días de la extracción observando la cicatrización de los bordes, el color y contenido del mismo. (20)
En el 2005 Ricardo Felzani elaboró una revisión documental con el propósito de analizar la cicatrización de los tejidos, llegando a la conclusión de que: el éxito de la cicatrización esta determinada por la presencia de un entorno favorable a nivel local y general, que permita al organismo restablecer las condiciones previas al tejido lesionado. A pesar de que la respuesta de un tejido ante la agresión inducida o traumática es repararse a través de un proceso de inflamación, proliferación fibroblástica y remodelación, en la cavidad bucal convergen una serie de aspectos que caracterizan esta reparación y que son de gran interés en el ámbito de la cirugía bucal. (18)
                 En este mismo año el Dr. Mario Trejo y colaboradores publicaron un artículo, donde describió la cicatrización del alvéolo dental posextracción como un proceso fisiológico multifactorial, concluyendo que por eso todos los cuidados que se tengan en el paciente como: la irrigación, la técnica quirúrgica y las recomendaciones posoperatorias, son importantes para prevenir complicaciones. (19)
                 En el 2007 Lucía Lago-Méndez et al. realizaron una investigación con el fin de demostrar la relación entre la dificultad quirúrgica y el dolor post-operatorio en extracciones de terceros molares inferiores. Concluyeron que el dolor después de una extracción de un tercer molar mandibular, incrementa con la dificultad quirúrgica aumentada y la duración de la intervención. (22)
                
1.2 Importancia y Justificación
                 Desde el origen de la Odontología se ejecutan extracciones dentales en busca de la supresión o eliminación del dolor provocado por una pieza dental con afección pulpar, gran destrucción coronaria o piezas no restaurables. Esta práctica realizada mediante diferentes técnicas logra su objetivo principal, eliminar el dolor. Actualmente, se busca no sólo saciar una necesidad momentánea, sino también, conservar en óptima condición los tejidos, con el fin de lograr una mínima inflamación, buena cicatrización y un reborde alveolar regular, el cual permita en un futuro, de ser deseado por el paciente, reponer las piezas faltantes, sin la necesidad de ser intervenido nuevamente.
                 Esta condición está relacionada con factores particulares del tejido intervenido; por esta razón consideramos pertinente citar a F. Solano, quien en su artículo del 2005 dice: “La capacidad de respuesta a una agresión de un tejido es determinada por una serie de eventos que, de manera progresiva, se activan para restablecer las condiciones de integridad que haya tenido el tejido antes de ser afectado. Con frecuencia, el hecho de desconocer estos mecanismos, puede traer como consecuencia, procesos de cicatrización y regeneración defectuosos.” (1)
El factor más importante en el éxito de la exodoncia es una técnica cuidadosa basada en el conocimiento y la habilidad. El tejido viviente debe tratarse con suavidad. La manipulación grosera, la incisión desgarrada o incompleta, la excesiva retracción de los colgajos o la sutura despareja, aunque no resulten dolorosos para el paciente anestesiado, van a provocar un daño tisular o una necrosis. (2)
Por estas razones consideramos que: una adecuada  cicatrización está fundamentada, primordialmente, por la presencia de un ambiente favorable a nivel local, que ayude al organismo a restaurar las condiciones anteriores que poseía el tejido lesionado. Entendemos que este estudio puede contribuir a revelar cuáles son las consecuencias traumáticas provocadas sobre el tejido circundante al realizar una Exodoncia con la técnica Simple o Quirúrgica.
 
1.3 planteamiento del Problema
Tomando en consideración las indicaciones de las exodoncias mediante las técnicas simple y quirúrgica, debemos hacer una selección adecuada del procedimiento quirúrgico, puesto que un correcto diagnóstico nos llevará a un tratamiento exitoso; no obstante, la aplicación de ambos tratamientos no está exenta de la aparición de complicaciones post-operatorias.
Por esta razón, nos sentimos motivados a realizar un estudio comparativo que nos permita establecer si existen diferencias significativas en el post -operatorio de ambas técnicas en lo referente a: estadío de sangrado, escala de dolor, nivel de inflamación, presencia de traumatismo y estadío de cicatrización gingival.
Partiendo de este planteamiento nos formulamos las siguientes interrogantes que se buscan contestar con este estudio:
 
  1. ¿En cuál de las técnicas de exodoncia existe sangrado mediato, en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009?
  2. ¿Cuál de las técnicas provoca mayor dolor, en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009?
  3. ¿En cuál técnica de exodoncia se presenta mayor nivel de inflamación en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009?
  4. ¿Cuál de las técnicas de exodoncia, simple o quirúrgica, causa traumatismo al tejido gingival, en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009?
  5. ¿Con cuál técnica de exodoncia se presenta una cicatrización gingival adecuada en los pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009?

 

2.1 Objetivo General
               Comparar los hallazgos post-operatorios tras la aplicación de técnicas de exodoncia simple y quirúrgica en la extracción de dientes permanentes, de pacientes con edades entre 25 y 55 años de edad, que acuden a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM), Santiago, Rep. Dom., Agosto 2008- Enero 2009.
 
2.2 Objetivos Específicos
1.                           Identificar en cuál de las técnicas de exodoncia se presenta sangrado post operatorio mediato, en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009.
2.                           Determinar cuál de las técnicas de exodoncia causa mayor dolor en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009.
3.                           Observar en cuál técnica se presenta mayor nivel de inflamación en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009.
4.                           Establecer cuál de las técnicas empleadas causa traumatismo al tejido gingival en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009.
5.                           Establecer en cuál técnica se presenta una cicatrización gingival adecuada en los y las pacientes que asisten a las Clínicas Estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, en el período Agosto 2008- Enero 2009.

 

3.1 Procedimientos Quirúrgicos Intraorales
Según Laskin, la exodoncia dental es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga.()
Toda intervención quirúrgica consta de tres tiempos operatorios básicos:
a) Diéresis o incisión de los tejidos.
b) Intervención quirúrgica propiamente dicha.
A)    Síntesis o sutura de los tejidos.
 
3.1.1 Exodoncia Simple
La exodoncia simple, es un acto quirúrgico que tiene por objeto provocar la extracción o avulsión de una pieza dentaria de su alvéolo separando encía, hueso y ligamento, en su totalidad, para conseguir así luxar y extraer el diente.
            3.1.1.1 Indicaciones
  • Piezas destruidas que no es posible la aplicación conservadora.
  • Restos radiculares.
  • Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden solucionar con tratamientos endodónticos.
  • Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, recuperables y progresivos.
  • Piezas supernumerarias.
  • Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis.
  • Tratamientos Ortodónticos en los que hay una gran discrepancia óseo-dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo.
  • Problemas socio económicos del paciente, que no pueda costearse la odontología conservadora.
 
3.1.1.2 Tiempos de la Exodoncia Simple
1.                 Desbridamiento o sindemostomía: Separa el epitelio de unión a nivel crevicular → para permitir la introducción del fórceps o elevadores lo más apical posible. El desbridamiento meticuloso de todas las heridas de las extracciones debe hacerse como rutina. (2)
2.                 Luxación: Es toda lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares, que puede ser total, (luxación) o parcial, (subluxación). Ésta se hace con movimientos de vaivén o báscula, impulsión y rotación.
3.                 Avulsión: Movimiento paralelo al eje dentario, en sentido opuesto al ápice, cuyo objeto es desalojar el diente de su alvéolo.
4.                 Acondicionamiento alveolar:
-   Limpiar el alvéolo: dejarlo libre espículas.
-   Volver las tablas a su posición anatómica.
-   Lavar bien.
-   Curetear hasta que el coágulo se forme.
5.                  Control de la hemorragia.
6.                  Sutura.
 
3.1.2 Exodoncia Quirúrgica
Es un acto quirúrgico que tiene por objeto provocar la extracción o avulsión de una pieza dentaria de su alvéolo mediante la ruptura de la unidad periodontal y la dilatación de las tablas óseas, con el mínimo traumatismo posible.
Se denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta arreglada que consta de las siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo mucoperióstico, ostectomía, avulsión, y reparación de la zona operatoria con regularización ósea, curetaje y sutura. (4)
            Esta intersección se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo que se conoce también como:
- Extracción dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un colgajo para tener acceso al diente o a la raíz a extraer.
- Extracción dentaria con ostectomía o alveolectomía. Ya que debe realizarse la extirpación del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.
- Extracción dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirúrgicas mas agresivas que en la exodoncia convencional. (4)
Este procedimiento consigue un campo operatorio mas amplio, con mayor visibilidad y, por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la eliminación de hueso u ostectomía consigue dar una mejor vía de salida al diente o raíz cumpliéndose así la "ley de menor traumatismo". Como dice Mead, "la ablación de una parte de la cortical vestibular o lingual, a menudo convierte una operación extremadamente difícil en un procedimiento relativamente sencillo". (4)
Al ser, pues, una técnica relativamente atraumática, el postoperatorio es menos tormentoso y con un índice de complicaciones menor. La cicatrización de la herida operatoria es mejor que cuando se han producido desgarros, aplastamientos, esfacelos, fracturas del hueso alveolar, maceración, etc., de los tejidos con maniobras e intentos repetidos de exodoncia convencional que a menudo resultan, además, infructuosos. (4)
 
3.1.2.1 Indicaciones.
  • Ectópicos, en situaciones que no podemos aplicar el fórceps.
  • Con hipercementosis radicular o anquilosados.
  • Con gran divergencia o dilaceración de las raíces.
  • Con grandes caries subgingivales, que sabemos que al presionarla se fracturarán.
  • Con reabsorciones internas o externas.
  • Con problemas periapicales que vemos que no podrán salir por el alvéolo dentario.
 
3.1.2.2 Tiempos Operatorios de la Exodoncia Quirúrgica
Podemos distinguir los siguientes tiempos:
  1. Insición y elevación del colgajo
-         Colgajo de grosor completo y habitualmente por vestibular.
-         Tomar en cuenta dirección y disposición de las raíces.
-         Preservación del tejido blando
-         Separación del colgajo en toda su extensión hasta descubrir el hueso.
En toda intervención quirúrgica, se inicia la secuencia operatoria con una incisión de los tejidos de recubrimiento: (piel, mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosológico en cuestión. En la cavidad bucal, puede realizarse la extirpación de tejidos blandos o ser preciso el diseño de un colgajo para abordar los huesos maxilares.
Los tejidos son dañados por causa física: separación/tracción excesiva, aplastamiento, temperaturas extremas casadas por el motor rotatorio y desecación, y, con menos frecuencia, por causas químicas. Un instrumental adecuado para la intervención a efectuar en un buen estado de conservación, es otro requisito previo para un manejo atento de los tejidos. (1)            
  1. Osteotomía
      -    Eliminación de la cortical ósea externa.
-         Debe existir buena sincronía entre irrigación y aspiración.
-         En la mandíbula hay mayor espesor y densidad de las corticales.
-         En el maxilar la cortical suele ser muy delgada.
  1. Extracción
-         Utilización de elevadores
-         Las raíces curvas deben movilizarse en la dirección a la vía de salida que suelen ser la ventana preparada en la cortical externa.
4. Reparación de la zona operatoria
-         Legrado de toda la zona operatoria
-         Remodelado de las paredes alveolares
-         Eliminación de los trozos de hueso fracturado que no están unidos al periostio.
5. Control de la hemorragia
Al levantar el colgajo se seccionarán ramas vasculares terminales pero que dado su pequeño tamaño no plantearán ningún problema.
Si seccionamos vasos más grandes durante la intervención quirúrgica, primero aplicamos presión durante 5-10 minutos y, cuando es visible y accesible, colocamos unas pinzas con un material hemostático, toda arteria o vena cortada debe ser ligada, ya que, la pérdida de sangre en estas circunstancias es muy rápida.
Es imprescindible recordar que si existe sangrado del colgajo o de cualquier otra zona operatoria debe localizarse su origen y controlarlo adecuadamente antes de suturarlo.
  1. Ostectomía y osteoplastia
Es un remodelado de la paredes alveolares para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que van a cubrirlas.
8.     Sutura
 
3.1.2.3 Colgajo
Un colgajo quirúrgico es un levantamiento de tejido blando que se incide y retrae de manera que el hueso subyacente pueda ser removido para exponer los dientes, las raíces y el tejido patológico.
La indicación de un colgajo quirúrgico es la incapacidad de eliminar la estructura o el tejido sin traumatizar los tejidos que lo rodean. (2)
 
 
Principios
La incisión debe diseñarse de modo tal que el suministro sanguíneo del colgajo sea adecuado. Si el extremo libre del colgajo es ancho y la base que contiene el suministro sanguíneo es angosta, su nutrición puede resultar inadecuada. Este debe permitir una adecuada visión y espacio para remoción del hueso, sin dañar los bordes de los tejidos blandos. La incisión debe hacerse sobre el hueso que no se va remover, de manera que las incisiones suturadas estén soportadas sobre el hueso que no se va remover. (2)
Aunque existen diversos tipos de colgajos, en nuestro estudio se optó por utilizar el colgajo triangular, el cual se obtiene con una incisión horizontal a nivel de la cresta gingival (surcular), unida a una sola incisión vertical de descarga oblicua a la primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestíbulo. Esta incisión de relajación se hace como mínimo un diente por delante del área quirúrgica deseada. Así la sutura se efectuará sobre hueso sano. (4)
No se debe hacer la incisión vertical en el eje del diente ya que los resultados estéticos en la zona gingival son muy deficientes. Debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y así éstas podrán utilizarse para recolocar el colgajo a la hora de la sutura. Las papilas incluidas en el colgajo deben levantarse sin traumatizarlas en exceso; de esta forma aseguramos un contorno adecuado y se conserva la anatomía del área interdental. (4)
Si la incisión vertical excede el fondo del vestíbulo, se puede lesionar la inserción del músculo buccinador lo que incrementa la tumefacción postoperatoria y se produce una pequeña pérdida de la profundidad vestibular, especialmente, en los pacientes desdentados. (4)
Ventajas:
• No existe riesgo de que la incisión cruce la lesión.
• Volver a colocar el colgajo es fácil, puesto que la encía tiene puntos de referencia básicos y es casi imposible la mala reposición lateral.
• Se conserva al máximo la irrigación del colgajo.
Desventajas:
• Es difícil iniciar el despegamiento del colgajo.
• No está recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al existir desprendimiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse recesiones gingivales y la formación de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales.
• Igualmente, al producirse la desinserción del tejido gingival, puede conducir a posibles alteraciones de la encía marginal alrededor de las coronas protésicas (exposición de márgenes de coronas).
• Las incisiones, verticales y horizontales deben ser largas para facilitar el acceso a los ápices de las raíces largas. La tensión del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de tracción aumentan y son potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre todo en el extremo fijo del colgajo.
• La extensión de la incisión vertical hasta el fondo del vestíbulo para aliviar la tensión del colgajo, puede provocar hematomas y retraso de la cicatrización.
• La sutura puede ser más dificultosa, debido a que debe hacerse entre los dientes.
• Es difícil mantener una buena higiene bucal.
Despegamiento Mucoso o Mucoperióstico para un colgajo:
Las incisiones limitan un fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar, fibromucosa, o periostio que se denomina colgajo. La cavidad bucal es la porción del mucoperiostio limitada por dos o más incisiones o la superficie de una incisión arqueada. Este despegamiento mucoperióstico o mucoso debe ser atraumático, evitando alteraciones en la cicatrización.
Si la incisión no es suficientemente profunda el colgajo no podrá ser elevado y el hueso estará cubierto por restos del periostio, el cual deberá ser seccionado con el bisturí antes de realizar otros intentos de levantar un colgajo. (1)
 
3.1.2.4 Sutura
Consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. En cirugía bucal debe realizarse sutura ante cualquier herida operatoria. (5)
Los objetivos de la sutura son:
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos al alguna otra posición adecuada.
- Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumática, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisión y durante el resto del acto operatorio.
- Eliminar los espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coágulo en la zona cicatricial y los bordes. (5)
Las suturas en la cavidad oral juegan un papel hemostático y cicatricial evidente, y queda en segundo plano la valoración estética.
Descripción del Punto Simple empleado en nuestro estudio:
Con las pinzas de disección sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida quirúrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma línea, equidistante al borde. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manos y lo dejamos sobre unos de los lados de la incisión. (5)
 
3.1.3 Contraindicaciones Locales Para Exodoncia Simple y Quirúrgica
a.      Infección aguda con celulitis descontrolada. Se debe tratar con antibióticos y luego de controlada la infección se hace la exodoncia. (2) 
b.      Pericoronaritis aguda: Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva. Se administran antibióticos y se irriga.
c.      Dientes incluidos en neoplasias: No se deben extraer, porque si lo hacemos podríamos provocar una bacteremia o una diseminación del proceso tumoral.
d.      Dientes incluidos en zona irradiada: Es contraindicado por la posibilidad de que se produzca una osteorradionecrosis.
e.      Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA): Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia. (5)
f.        Estomatitis herpética: Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. 
g.      Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída.(5)
h.      Presencias de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer.
i.        Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética.
 
3.2 Etapas de la Exodoncia Simple y Quirúrgica                                                                                   
3.2.1      Fase Pre-operatoria
             Los cuidados preoperatorios, al realizar una extracción dental consisten en: la preparación previa del material y los principios básicos de asepsia y antisepsia que deberán aplicarse correctamente así como las técnicas quirúrgicas.
 
3.2.1.1 Valoración del Paciente:
La historia clínica es el primer paso para lograr un diagnóstico preciso y evaluar al paciente en su totalidad. (20)
- Historia clínica o interrogatorio: Se debe realizar un interrogatorio del paciente buscando los antecedentes tanto personales como familiares y todo dato sobre la enfermedad actual.
- Exploración o examen clínico: Esta debe seguir una secuencia, iniciando con la inspección ocular, palpación manual tanto extra como intrabucal.
 - Análisis complementarios: Para todo acto quirúrgico se debe contar con exámenes complementarios como son: radiografías periapicales, utilizadas en el examen del diente y del hueso alveolar, además del estudio de raíces y ápices. (1)
La radiografía periapical tiene como utilidad ayudar preferentemente en el diagnostico dentario y peridentario. Además nos ofrecen un mejor detalle en el área a trabajar. Con esta podemos explorar todo zona alveveolodentaria, desde la corona dentaria al área periapical, visualizando el espacio periodontal y el hueso del maxilar que rodea al diente. (4)
 
3.2.1.2 Analíticas:
Es un conjunto de exámenes que se realizan a un paciente antes de un procedimiento quirúrgico. Para nuestro estudio se pidieron las siguientes:
Hemograma: Es un análisis de sangre en el que se mide en global y en porcentajes los tres tipos básicos de células que contiene la sangre, las denominadas tres series celulares sanguíneas:
- Serie eritrocitaria o serie roja.
- Serie leucocitaria o serie blanca.
- Serie plaquetaria.
Prueba VDRL: Es un examen de tamizaje para sífilis que mide los anticuerpos reagínicos que se producen en la sífilis como resultado de la interacción de la bacteria causante de la sífilis (Treponema pallidum) y el cuerpo del paciente. Existen varias condiciones que pueden producir un examen falso positivo tales como VIH, enfermedad de Lyme, neumonía por micoplasma, malaria y lupus eritematoso sistémico. Por lo tanto, si este examen de tamizaje resulta positivo se debe confirmar con un examen más específico como FTA-ABS.
Tiempo de sangría: El tiempo de sangrado depende de la elasticidad de las paredes de los vasos y la capacidad funcional de las plaquetas. El objetivo de este es estimar la respuesta en general de las plaquetas a una injuria de los tejidos, la capacidad de vasoconstricción, defectos adquiridos y congénitos de desórdenes sanguíneos. 
Tiempo de coagulación: Determina el tiempo que tarda en coagular la sangre recién extraída. Evalúa la vía intrínseca de la coagulación. Al mismo tiempo evalúa en términos generales: el fibrinógeno y el número y calidad de las plaquetas. Sirve además, para controlar los tratamientos con heparina, aunque con menos certeza que el tiempo parcial de tromboplastina activada.
HIV: Este test consiste en un análisis de sangre que detecta la presencia de anticuerpos al HIV. Esta prueba se llama ELISA (Ensayo inmuno enzimático absorbente) y no es específica de esta infección, por ello, debe ser confirmada con otra prueba denominada Western Blot, en caso de dar el ELISA un resultado positivo. 
Antígeno australiano: La infección hepatitis B puede ser diagnosticada con una simple prueba de sangre. La prueba muestra la presencia o ausencia de diferentes tipos de antígenos y anticuerpos. Los antígenos son componentes del virus, los cuales hacen que el sistema inmunológico reaccione y produzca anticuerpos. Los anticuerpos son parte del sistema de defensa del organismo contra virus. Si la prueba es positiva para cualquiera de los antígenos, quiere decir que usted está infectado actualmente con el virus de la hepatitis B. Si usted es positivo por los anticuerpos, quiere decir que ha desarrollado inmunidad contra el virus, ya sea después de recibir la vacuna o después que una infección activa haya pasado.
 
3.2.2      Fase Trans-operatoria
Toda intervención quirúrgica exige al cirujano una minuciosa preparación, que tiene dos vertientes. En primer lugar, la preparación del paciente, que incluye el conocimiento de todos los factores locales y generales que pudieran tener alguna influencia sobre el acto quirúrgico. El segundo aspecto a considerar es el acto quirúrgico en sí, que incluye los medios físicos y la organización del entorno, necesarios para lograr el éxito de la intervención. (1)
El cirujano debe disponer de una rutina para la evaluación y el plan de tratamiento ante cada diagnóstico y tipo de paciente. Para obtener unos resultados buenos y constantes debe desarrollarse un buen hábito de trabajo.
           La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos.
            La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos. (5)
             Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudante al paciente y viceversa. (5) 
            En el transoperatorio se llevarán a cabo todas las técnicas correctas durante la extracción siguiendo los pasos adecuados en cuanto a las técnicas de infiltración de los anestésicos, la elección de éstos y la región que se va a anestesiar.(20)
 
3.2.2.1 Instrumental y Equipo Utilizado en Exodoncia Simple y Quirúrgica
·        Instrumentos simples: Son los instrumentos manuales que el odontólogo acciona por sí solo. (4)
Estos se dividen en tres partes: Parte pasiva, mango o empacadura; zona intermedia, cuello o tallo; parte activa.
·        Instrumentos de dos componentes: aquellos cuya parte activa y pasiva entran en unión o relación mediante un tornillo o cualquier artificio que sirva de eje de giro. Por ejemplo: pinzas, tijeras, fórceps, etc.
·        Instrumentos de más de dos componentes: no pueden describirse de forma sistematizada y los comentaremos separadamente: jeringas de anestesia, piezas de mano, etc.
·        Instrumentos complejos: Son aquellos que aunque manejados por el odontólogo o el cirujano bucal son de una complejidad tecnológica importante, como por ejemplo el bisturí eléctrico, la radiación láser, etc. (4)
Separadores:
Su misión es facilitar la visibilidad del campo operatorio, retrayendo labios, mejillas y rechazando los colgajos mucoperiósticos una vez despegados del hueso, entre estos se encuentran los siguientes tipos:
·        Separador de Minnesota
·        Separador de Comisuras
·        Separador de Farsbeuf
·        Separador de Langenbeck
·        Separador de Agustín
Bisturí:
       Es el instrumento cortante que usamos para las incisiones y se divide en:
  • Mango de Bisturí: Pieza de mano donde se monta la hoja cortante o bisturí. Normalmente se usan el mango número 3 y más raramente el número 5 y 7.
·        Hojas de Bisturí: Estas son desechables y desmontables que vienen en paquetes individuales. La más recomendable es la hoja número 15 con un borde cortante convexo, que se vuelve recto a medida que se aproxima el mango. (4)
Jeringas de Metal:
Las jeringas de metal son las de elección actualmente por sus múltiples ventajas:
• Permiten la aspiración mediante la tracción hacia atrás del émbolo de goma.
• Se cambian las agujas para cada paciente.
• Su limpieza y su esterilización son fáciles.
• La infiltración es bajo presión manual a través del émbolo, y puede por tanto, controlarse.
• Se cambian los viales de solución anestésica en cada paciente. (5)
Agujas:
La aguja dirige la solución anestésica desde la jeringa hacia el interior de los tejidos. De las agujas hay que tener en cuenta su calibre y longitud. El calibre se refiere al diámetro interno del lumen de la aguja; a menor número, mayor es el diámetro interno. Se supone que las agujas de pequeño calibre son menos traumáticas, aunque las de mayor calibre impiden su flexión al atravesar los tejidos, existe menos probabilidad de rotura y la aspiración es más fácil y fiable. En cuanto a la longitud, las agujas pueden ser cortas o largas, entre 25 y 40 mm. (5)
Agujas desechables para jeringas tipo carpule. Son las más recomendables por numerosos motivos:
• Punción poco molesta por su fino calibre. Sin embargo, esto exige una técnica delicada con el fin de evitar movimientos bruscos que puedan fracturar la aguja. Esta no debe doblarse nunca.
• Existen distintas longitudes (agujas cortas y agujas largas) que se distinguen gracias a un código de colores (25, 27, 30, 38 Mm., y diámetros 0,3 ó 0,4 mm.). (5)
• La punta de la aguja está biselada. Es preferible el bisel corto (45°) al bisel largo (5°-7°) por ser más atraumático respecto a las estructuras vasculares y nerviosas aunque la punción puede ser más dolorosa. Existen agujas con doble y triple bisel.
Tijeras:
Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca de primer género; sus hojas pueden ser: rectas o curvas, anchas o estrechas, cortas o largas, de punta roma, redondeada o afilada. Las tijeras curvas de tamaño mediano y punta roma son útiles para la disección de planos anatómicos. Las tijeras empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse para cortar hilos de sutura ni ningún otro tipo de material. Las tijeras para tejidos más utilizadas son los tipos: Metzenbaum, Neumann y Dean de las que existen distintos tamaños y formas. (4)
Periostótomos o Despegadores:
Son espátulas romas, también llamadas legras. Las cuales se usan para despegar el colgajo mucoperióstico y para mantenerlo en retracción mientras se persigue el acto quirúrgico. (4)
Pinzas:
Son instrumentos para la presión y fijación; existen diferentes tipos como son:
·        Pinzas de disección: Existen distintos tamaños, terminadas con puntas más o menos finas o sin dientes. Utilizados para estabilizar colgajos, especialmente al suturar. Ayudan a la buena aproximación de los bordes de los colgajos, aceleran el procedimiento de sutura, traumatizando muy poco el tejido. (4)
·        Pinzas de forcipresión: Utilizadas para sujetar, atraer tejidos, coger fragmentos de hueso o de otro tejido o material. También, para manejar o retorcer alambres cuando se están colocando ligaduras o férulas.
·        Pinzas hemostáticas: Pueden ser rectas o curvas y sus puntas terminan de forma roma con o sin dientes. Es una pinza con presión continua y con cierre en forma de cremallera. (4)
Fórceps:
Es un instrumento ideado y fabricado para ejercer fuerza de palanca sobre el diente para conseguir su luxación. (4)
Componentes:
Los fórceps, independientemente de la arcada a la que estén destinados, constan de 3 partes:
-Valvas
-Brazos de adaptación a la mano
-Articulación de ambos componentes
Fórceps para la arcada superior:
Los elementos de los fórceps superiores, se van curvando más, mientras más posterior sea la pieza a extraer. (4)
Fórceps para el grupo incisivo-canino: los tres elementos se encuentran en línea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y tiene unas caras internas cóncavas para adaptarse mejor a las caras convexas de los dientes a extraer. (4)
 
 
Fórceps de premolares:sus tres componentes con una ondulación en su disposición lineal que facilitan el acceso de dicha región. La parte activa en sus caras internas es cóncava para adaptarse mejor a las caras convexas de la corona dentaria. (4)
Fórceps de molares, derecho e izquierdo: En los fórceps de molares superiores existe una diferencia entre el derecho y el izquierdo, por la disposición de las raíces vestibulares, mesial y distal del molar. Los tres elementos del fórceps presentan una posición más ondulada para introducirse con más facilidad y precisión hasta el grupo dentario. La parte activa, en relación con la disposición de las raíces vestibulares del molar, permite distinguir qué instrumento se utiliza en la hemiarcada derecha y cuál en la hemiarcada izquierda. La que se sitúa por vestibular, presenta un saliente central en el borde libre de la valva que se sitúa sobre el cuello del diente. (4)
Fórceps de raíces superiores o de bayoneta: Las valvas dentarias presentan dos partes fundamentales: un eje que sale en ángulo obtuso al eje de la asas y la valva dentaria; esta valva dentaria tiene forma triangular, de base muy estrecha, terminando en un extremo libre muy fino. Ello hace que pueda adaptarse mejor y hacer mejor presa sobre los restos radiculares. (4)
Fórceps para la arcada inferior:
Los tres elementos forman entre sí un ángulo de unos 90-110º. La parte activa o valva se adapta a la corona anatómica del diente dando especificidad a cada fórceps. Las caras externas son lisas y convexas, mientras que las internas son cóncavas y estriadas para impedir el deslizamiento del fórcep sobre el diente. (4)
 
 
 
Fórceps del grupo de incisivos: La corona de estos dientes tiene dos caras de aspecto rectangular, pero dispuestas más o menos paralelas con cuatro bordes. Las valvas están dispuestas de manera que, cuando se abren ligeramente, sus caras internas no estén muy cóncavas como en otros fórceps.
Fórceps del grupo de caninos y premolares: Más pesado, más grande y más largo que el de incisivos. Al abrir el fórceps las caras internas de las valvas dentarias del instrumento, no se encuentran paralelas, como en el de los incisivos inferiores, sino que son cóncavas.
Fórceps de molares o cuerno de vaca: Las valvas no son cuadrangulares, sino que tienen cada una la forma de un garfio o gancho terminado en una punta fina, ambos se aproximan desde su nacimiento en la articulación, siguiendo más o menos el trazado de una circunferencia. El corte perpendicular a su eje debe corresponder a una circunferencia para realizar con buen resultado el efecto de cuña. Las valvas dentarias que dando un corte perpendicular a su eje no resulta una circunferencia, tienen un efecto de aplastamiento compresivo. (4)
Características de las valvas del cuerno de vaca:
·        Que su disposición sea la de formar entre ambas una circunferencia.
·        Que el diámetro del círculo que encierra ambas valvas sea de unos 12-14 mm.
·        Que si se da un corte perpendicular al eje de la valva dentaria, dicho corte represente la figura de una circunferencia, con lo que se obtiene un mejor efecto cuña. (4)
Elevadores:
Se utilizan para la luxación de dientes, como paso previo de la extracción dentaria; y para extracción de restos radiculares.
Tipos de elevadores:
Elevadores rectos:Una cara de las hojas dentaria es cóncava y otra convexa, la cara cóncava se sitúa sobre el diente o la raíz para intentar su luxación y extracción, o sólo su luxación.
Los elevadores rectos de hoja estrecha, se utilizan para raíces finas y estrechas. Los elevadores rectos de hoja ancha para raíces anchas, raíces grandes y para luxar o extraer dientes.
Elevadores curvos de Winter:Para la arcada inferior, aunque con frecuencia, se utilizan también en la arcada superior. (4)
Curetas alveolares:
Utilizadas para eliminar tejido patológico de los huesos maxilares y generalmente contenidos en alguna cavidad. Suelen ser rectas o acodadas, de tamaño, profundidad, diámetro y forma de la concavidad muy variada. Las más simples, son las de Volkmann y las curetas dobles más usadas, son las de tipo Lucas o Hemingway. (4)
Pinza Gubia:
Instrumento de dos ramas articuladas con dos extremos activos, cóncavos y afilados que pueden cortar por las puntas, por los lados o por ambos lados. Existen variedades en cuanto a tamaño, forma de articularse, brazos rectos o curvos, extremos activos, etc.
Son útiles para extirpar espículas, regularizar superficies o bordes óseos. Y no debe usarse para extraer raíces y dientes, ya que el contacto con una pieza dentaria dura, embotará el borde afilado y doblará las pinzas.
Limas de Hueso:
Es un instrumento de mango o doble que cuenta con una parte activa que es una lima con unos relieves característicos según su inclinación; su función es eliminar todas las estrías y espículas orientadas para que sean eficaces al tirar. Además de limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados o comprimidos durante la extracción dentaria u otro tipo de intervención. (4)
Instrumental para sutura
Agujas.
Estas se dividen en agujas rectas o curvas, agujas con la punta de sección triangular o cilíndricas, agujas atraumáticas, y agujas de longitud o radio de la circunferencia dañada.
Porta Agujas.
Pinzas que se utilizan para sujetar las agujas de sutura, la cual en su parte activa presenta dos puntas, que tienen unas estrías que sirven para sujetar y situar la aguja en diferentes posiciones respecto al eje longitudinal del instrumento.
Las pinzas y el porta agujas que se utilizan al suturar, deben poseer las mismas dimensiones que normalmente, oscilan alrededor de 17 cm. de longitud. (4)
Hilo:
Es una hebra de un material cuyo fin es unir dos puntos distantes, podemos encontrar diferentes hilos de sutura, el más utilizado es:
Hilo no reabsorbible, suelen ser metálicos (plata, acero, cromo-cobalto) sintéticos (poliéster, polipropileno o proliglactina) o naturales (seda, lino). Estos se venden en sobres estériles cerrados, el cual en algunas ocasiones contiene un líquido antiséptico.
Instrumental Rotatorio:
Este consta de cuatro elementos:
-         Micromotor
-         Turbina
-         Contraángulo
-         Fresas
Las fresas para contraángulo y turbina que más empleamos son:
1.      Fresa de carburo de tungsteno perforantes, redondas o ligeramente lanceoladas de diferentes calibres, para osteotomías.
2.      Fresas de acero inoxidable gruesas redondas para regularizar bordes o crestas óseas.
3.      Fresas quirúrgicas de Lindemann, cuya zona cortante es alargada por lo que permite trabajar en lugares poco accesibles, son de acero inoxidable, diamantado o no diamantado. (4)
 
3.2.2.2 Aplicación de Anestesia
La anestesia, es la pérdida parcial o total de la sensibilidad de manera reversible causada por una droga. La naturaleza dolorosa de la cirugía dental recibe algunas veces tanta consideración que se excluyen virtualmente otras ansiedades que se sienten. Defensores de esta técnica tienden a recomendar el empleo de la analgesia local ignorando todos los demás métodos. La anestesia local ha sido un privilegio en el tratamiento dental, ya que disminuye el dolor, pero tiene muchas limitaciones. (1)
 La inyección, no sólo es normalmente molesta, sino dolorosa; su administración puede ir seguida de efectos no deseados, e incluso desmayos; la presencia de la sedación más allá del período de tratamiento causará malestar; además, puede ser parcialmente inefectiva. Muchos pacientes consideran el tratamiento dental, incluso con anestesia local, bastante desagradable. A diferencia de la cirugía mayor, el tratamiento dental no es raro, sino un suceso periódico en la vida de todos.
Si se reconoce que un moderado grado de sedación puede influir profundamente en ésta, eliminando la mayoría de las limitaciones de la anestesia local, la actitud del dentista, que administra a sus pacientes dicha sedación, es muy loable. Sea lo que sea lo que se decida, debe tenerse en cuenta los peligros, con disposición de evitarlos y de enfrentarse con ellos. (5)
La anestesia local, es un medicamento administrado para detener, temporalmente, la sensibilidad en una zona del cuerpo en particular. Ésta dura poco y se suele utilizar en intervenciones menores y procedimientos ambulatorios.
            La anestesia infiltrativa, en esta modalidad el anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son microscópicamente identificables. Es la típica anestesia local y recibe, de forma complementaria otros nombres que responden a la topografía donde se deposita el anestésico local. (4)
Lidocaína:
 Fármaco del grupo amida, continúa siendo el más empleado en todo el mundo desde su advenimiento. Puede combinarse con vasopresores, siendo de un perfil de acción rápido, con un tiempo razonable que permite la realización de la mayor parte de los procedimientos. Su presentación es al 2%, siendo muy poco tóxica. Puede producir convulsiones si se aplica en exceso. A nivel cardiovascular provoca depresión de la respuesta contráctil del corazón, por tanto sigue siendo el fármaco de elección en todas las arritmias ventriculares. La dosis máxima en el paciente ambulatorio es de 4 mg/kg y varía de acuerdo si se emplea con o sin vasoconstrictor. (3)
Las reacciones alérgicas son muy raras y en especial las relacionadas con los productos del grupo éter (procaína y tetracaína). Las amidas conforman un grupo de alta seguridad y son empleadas con mayor frecuencia en estomatología. La mayor parte de las reacciones producidas por los anestésicos locales no son una real alergia sino la respuesta a la aplicación del producto en la red vascular, por descuido o desconocimiento. Además, hay que tomar en cuenta si es el fármaco solo o si es con vasoconstrictor. El vasoactivo resulta también, muchas veces el responsable de los datos clínicos, los cuales presentan ciertos pacientes cuando el mismo pasa rápidamente a la circulación. (3)
 
3.2.2.3 Anatomía del Nervio Trigémino Aplicada
El nervio trigémino, (V par craneal) es un nervio mixto compuesto por una raíz sensitiva y una raíz motora que surgen de la protuberancia en el tronco cerebral. La raíz sensitiva se prologa con el ganglio Passer, del que desprenden sus tres ramas, el nervio oftálmico (Va), el nervio maxilar superior (Vb) y el nervio mandibular (Vc). El nervio trigémino es responsable de la sensibilidad de la cara, la órbita, las fosas nasales y la cavidad oral. Además inerva la musculatura de la masticación. (1)
1)     Nervio oftálmico: Es un nervio totalmente sensitivo que se introduce en la orbita por la hendidura esfenoidal, en donde se divide en tres ramas:
a)     Nervio lagrimal, con ramas en las glándulas lagrimal y conjuntiva.
b)     Nervio nasociliar, que inerva la porción anterosuperior de las fosas nasales.
c)      Nervio frontal, que inerva el párpado superior. (1)
2)     Nervio maxilar superior, también es sensitivo, penetra en la fosa pterigomaxilar y se divide en:
a)     Nervio orbitario, que inerva las áreas cercanas del ángulo externo del ojo.
b)     Ramas nasales posteriores, que inervan la mucosa nasal, existiendo una rama que corre e inerva la porción anterior del paladar duro y de la encía.
c)      Nervio palatino anterior, con ramas a la mucosa del paladar duro y la porción palatina de la encía.(1)
d)     Nervio infraorbitario, que corre por el piso de la órbita, formando los nervios alveolares de la mandíbula superior y la encía.
e)      Los nervios alveolares posterosuperiores, se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores.
f)        Dentario Medio, se origina en el canal infraorbitario, desciende por la pared externa del seno maxilar hasta unirse al plexo alveolar superior, inerva hueso alveolar, mucosa vestibular, premolares y muchas veces la raíz mesial del primer molar superior
g)     Dentario Anterior, se origina en el conducto infraorbitario para inervar las raíces de los incisivos y caninos. (1)
3)     Nervio maxilar inferior: Éste es un nervio mixto con predominio sensitivo que sale del cráneo por el agujero oval y llega a la fosa infratemporal, donde da ramas motoras para los músculos masticadores y una rama sensitiva, el nervio bucal, que sigue el trayecto hacia abajo por el músculo buccinador, al que atraviesa con numerosas ramas que van a inervar la encía comprendida entre el segundo molar y el segundo premolar. En seguida el nervio maxilar inferior continúa su trayecto, dividiéndose en tres ramas sensitivas:
a)     Nervio auriculotemporal, que se encuentra por dentro del cóndilo y del maxilar inferior, dirigiéndose hacia arriba y continuando por delante del conducto auditivo externo.
b)     Nervio lingual, que corre entre la rama del maxilar inferior y el músculo pterigoideo interno, para acabar en la porción corporal de la lengua; Nervio alveolar inferior, que da ramas a la dentadura y encía del maxilar inferior.
c)      El nervio dentario inferior corre entre la cara interna de la rama ascendente mandibular y el músculo pterigoideo interno, en un   espacio angular abierto hacia delante llamado espacio pterigomandibular, penetrando finalmente en el agujero dentario inferior. (1)
 
3.2.2.4 Técnicas de Anestesia
Las técnicas por infiltración o subperiósticas por lo general se utilizan en el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados. En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de bloqueo para obtener mejores y más prolongados efectos anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de bloqueo para los nervios alveolares postero-superiores. (3)
Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el líquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar. (3)
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a través del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemiarcada correspondiente. (3)
En el maxilar inferior, se utiliza por lo general, la técnica regional o por bloqueo, en donde se deposita la solución anestésica en puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar. Para ello podemos usar diferentes técnicas como es:
Técnica de Smith Modificada o Técnica Directa  
Ésta fue seleccionada para nuestro estudio, en la misma se toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente. En un segundo tiempo de esta técnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpule hasta que esté paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho. (1)
 
3.2.3 Fase Postoperatoria     
Período que prosigue a un evento quirúrgico, en el cual se produce la cicatrización o reparación de la agresión sufrida, por los tejidos intervenidos.
 
 
Hay dos tipos:
-         Postoperatorio inmediato: Ocurre las primeras 24 horas después de una intervención quirúrgica.
-         Postoperatorio mediato: Que se da a partir de las primeras 24 horas.
El período postoperatorio comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que paciente ya ha recuperado su estado normal. Puede admitirse que generalmente este período comprende entre 3 y 7 días, y que los cuidados y tratamientos a prescribir pueden ser de aplicación local y general. (4)
En todo evento quirúrgico hay una agresión tisular que provoca la liberación de enzimas y transmisores neuronales como las interlutinas y el ácido araquidónico que son las responsables de la inflamación y el dolor. Por esto toda intervención quirúrgica debe cubrirse con medidas y/o medicamentos analgésicos y antiinflamatorios. (1)
3.2.3.1 Terapia Analgésica
Los analgésicos, son fármacos utilizados para calmar el dolor. Existen dos familias principales: los narcóticos o derivados del opio, como la morfina, la codeína y la heroína, y los no narcóticos, como la aspirina y el paracetamol.
Pese a que los analgésicos están destinados a aliviar el dolor, no todos actúan de igual forma ni tienen el mismo alcance. Por dicha razón, se prescriben según el tipo y el grado de dolor que sienta el paciente, así como también, de acuerdo con la causa que lo produce. 
Los antinflamatorios no esteroides (AINES) constituyen un grupo farmacológico, químicamente heterogéneo y ampliamente utilizado, no sólo en el tratamiento de patologías del aparato locomotor, sino también, en otras indicaciones terapéuticas como son: fiebre, cefaleas, dismenorreas, etc. (3)
Diclofenac sódico:
Es un derivado simple del acido fenil acético que semeja al flubiopofeno y Meclofenato. Es un inhibidor potente de la enzima ciclooxigenasa principalmente la COX-1. Posee propiedades antiinflamatorias, analgésicas, antipiréticas antirreumáticas. (11)
 
3.2.3.2 Conducta del paciente
Los cuidados post-quirúrgicos inician durante el acto quirúrgico, haciendo un tratamiento suave a los tejidos y evitando las tracciones bruscas o sostenidas al tejido blando. En el área odontológica es importante, la medicación inmediata postoperatoria, antes de que pase el efecto analgésico del anestésico, para evitar que los receptores de dolor sean ocupados por las enzimas antes mencionadas. El paciente debe seguir cuidados generales como no bajar la cabeza, no hacer esfuerzos físicos, evitar el consumo de alcohol o tabaco; y llevar una dieta preferiblemente liquida y fría, las primeras 24 horas. (1)
Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al paciente. Es recomendable no enjaguarse la boca durante 30 minutos. No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succión. Estas acciones pueden desalojar el coagulo e interrumpir el proceso normal de cicatrización. (5)
Existirá tumefacción local y regional, lo cual puede ser normal si la exodoncia ha sido traumática y puede durar horas o días. Para minimizar este inconveniente, puede aplicarse frío localmente-cubitos de hielo en una bolsa plástica- pero solo durante las 12-24 primeras horas, a intervalos de 10 minutos, y nunca lo mantendremos más de 20 minutos seguidos. (4)
Debe mantenerse la higiene bucal, que en muchas ocasiones, puede lesionar el tejido circundante a la zona intervenida. Es conveniente enjuagarse a partir del segundo día con agua destilada; una vez correcto el uso de agua oxigenada u otros colutorios. (4)
Después de utilizar la anestesia loca, los labios, la lengua quedan adormecidos durante 2 ó 3 horas y pueden ser dañados por mordeduras. Debemos advertir al paciente de este peligro y recomendarle en estos casos, no tomar alimentos hasta que puedan recuperar la sensibilidad normal. (5)
 
3.3 Complicaciones Post-operatorias de las Exodoncias Simple y Quirúrgica
            Escoda señala que en la mayoría de los casos, la extracción dentaria es una intervención quirúrgica simple, que efectuad de forma cuidados y competente, y en personas sanas, sólo produce malestar leve, y cicatriza rápidamente. En la práctica, la aparición de complicaciones es rara y, por lo general, éstas son leves. Los complicaciones surgen debido a errores de diagnóstico, por males indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación de fuerza excesiva, por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar.(4)
           
3.3.1 Hemorragia
            Es toda pérdida sanguínea o salida de sangre del torrente o sistema vascular, ya sea de forma espontánea o provocada por una herida cutánea o mucosa o una cavidad del organismo. (4)
Hemorragia primaria:
Hemorragia que aparece a las pocas horas de la exodoncia. Se produce como parte normal de la cirugía, así como por laceraciones causadas durante traumatismo. (2)
Actitud terapéutica: Irrigar, limpiar la zona para visualizar correctamente; en caso de hemorragia difusa, se debe colocar gasa y hacer compresión durante 5 minutos. Si no cede la hemorragia, hay que adoptar una conducta más agresiva:
  1. Anestesia de la zona
  2. Curetaje del alvéolo para retirar los restos de coágulo inoperante.
  3. Buscar un punto concreto de sangrado y tratarlo con puntos de sutura.
  4. Ante hemorragia difusa, se coloca una gasa reabsorbible con agente hemostático en el interior del alvéolo.
  5. Sutura con punto en 8 o en U.
  6. Colocar gasa para compresión
  7. Darle seguimiento al paciente a los 30 minutos para confirmar la resolución del problema.
Hemorragia Secundaria:
            Se produce durante la fase posoperatoria. Aparece después de las primeras 24 horas después de la intervención. (2)
La hemostasia y sus alteraciones
La hemostasia es el proceso fisiológico mediante el cual se controla la extravasación de sangre de los vasos sanguíneos, a la vez que se mantiene su fluidez. (3)
Las funciones hemostáticas proceden de la conjunción de fenómenos que hacen posible la obliteración espontánea de las lesiones o brechas vasculares, evitando la pérdida de sangre. Para hacer compatible la eficacia y la inocuidad, el proceso hemostático debe ser localizado, rápido y no extensivo. (4)
 
Factores de Coagulación:
Los componentes que intervienen en la hemostasia son cuatro:
Ø      Respuesta del vaso: La vasoconstricción es la primera respuesta hemostática tras la lesión de un vaso y se debe fundamentalmente a la acción de la musculatura lisa del vaso.
Ø      Actividad plaquetaria: Tras la vasoconstricción, las plaquetas empiezan a agregarse al colágeno subendotelial que queda expuesto tras la agresión del vaso.
Ø      Cascada de la coagulación: Su objetivo es convertir la protrombina en trombina, formándose así un entramado de fibrina. En este proceso se hallan involucrados dos sistemas que interactuarán entre sí.
Ø      Sistema fibrinolítico: Es fundamental para el mantenimiento de la hemostasia, puesto que será el encargado de regular el balance entre la síntesis y la degradación del coágulo. (3)
 
3.3.2 Dolor
La definición de "dolor", de acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain), destaca lo siguiente: "Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño"
Umbral del dolor
El umbral del dolor es interpretado inversamente proporcional a la reacción del dolor. Un paciente con elevado umbral del dolor es hiporeactivo, mientras que el que tiene bajo umbral del dolor es hiperreactivo. En consecuencia la referencia del alto o bajo umbral del dolor de un paciente indica su reacción consciente a una experiencia sensorial desagradable y específica. (6)
Un estímulo de umbral requerido para producir un cambio de medio en un tejido sensible y crear un impulso variará dentro de muy estrechos límites de un paciente a otro. Cualquier variante en la percepción del dolor en individuos normales dependerá del estímulo y las variaciones fisiológicas que implica y puede ser clasificado de umbral de percepción del dolor.
El umbral del dolor en su exacta interpretación, depende no sólo de la percepción del mismo, sino que está relacionado con la reacción al dolor y toda alteración en la tolerancia del paciente, dependerá de complejos factores neuroanatómicos y psico-fisiológicos que rigen la reacción al dolor.
Los recursos para evaluar el dolor, ayudan a los pacientes a describir el dolor que sienten. La escala del dolor es un recurso que se usa comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica, la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de rostros de dolor. (7)
Escala de rostros de dolorde Wong-Baker
Escala empleada en el estudio, ésta usa seis rostros con expresiones diferentes en cada uno. Cada rostro representa ya sea a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. (7)

0
Muy contento; sin dolor
2
Siente sólo un poquito de dolor
4
Siente un poco más de dolor
6
Siente aún más dolor
8
Siente mucho dolor
10
El dolor es el peor que puede imaginarse
(no tiene que estar
llorando para sentir
este dolor tan fuerte)

3.3.3 Inflamación
Cuando se lesiona un tejido, ya sea por bacterias, un traumatismo, sustancias químicas, calor u otros fenómenos, éste librera múltiples sustancias que producen cambios complejos secundarios espectaculares en los tejidos. El complejo de cambios tisulares de denomina inflamación. (8)
Es la respuesta defensiva de los tejidos vascularizados ante cualquier agresión. La reacción inflamatoria consta de dos procesos: Inflamación y reparación. Están tan íntimamente entretejidos que forman una sola historia. La inflamación tiene la finalidad de destruir, diluir o tabicar el agente lesivo y las células que puede haber destruido. (10)
La respuesta inflamatoria, a su vez, pone en movimiento una serie compleja de acontecimientos que en la medida de lo posible, curan y reconstituyen el tejido dañado. La reparación comienza durante la fase activa de la inflamación, pero solo llega a su término después que se ha neutralizado la influencia perjudicial. Las células y los tejidos destruidos son sustituidos por células vitales, pero más a menudo llenando el defecto con células fibroblásticas que forman cicatriz. (10)
Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre, sólo en tejidos conectivos vascularizados; y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como, reparar el tejido u órgano dañado. Actualmente, se pueden reconocer 5 signos cardinales, que son:
a) Tumefacción: Aumento del líquido intersticial y formación de Edema.
b) Rubor: Enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación.
c) Calor: Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatación y al aumento del consumo local de oxígeno.
d) Dolor: Es un síntoma de carácter subjetivo, mientras que el resto son signos de carácter objetivo. Comprende el 1er signo de la tétrada de Celsius.
e) Pérdida o disminución de la función: Llamado también, 5to signo de Virchow.
 
3.3.4 Defectos de Cicatrización
Se entiende por cicatrización, la sustitución de los tejidos dañados o muertos, por otros nuevos con la misma función. Se limita a la sustitución de células especializadas y su estroma, soporte y vascularización.
La cicatrización varía en cada tipo de tejido y la sustitución de tejido especializado depende de la extensión de la lesión. Además es un proceso que se produce por la invasión de leucocitos y anticuerpos en la zona de la herida, dilatándose así la presión capilar, la cual aumenta el flujo sanguíneo, eliminando los productos tóxicos. (12)
Su acción se basa en la multiplicación celular, la formación de fibras colágenas y elásticas, la regeneración de vasos, la cicatrización de tejido óseo y la repitelización del tejido dañado.
 
3.3.5 Traumatismo
            Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas, provocando la comunicación del interior del cuerpo con el exterior. Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes, contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el factor de gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos extraños en su interior, con hemorragia y las no tratadas. (15)
 
            En nuestro estudio se relacionó el traumatismo a la presencia de uno de estos tres halazgos:
a.     Dehiscencia:Separación total o parcial de las capas de la pared sobre la cual se localiza la herida. Las capas de la superficie se separan o se abre la división de la herida por completo. Esta es una condición seria y requiere cuidado por parte de su médico.
            La dehiscencia por herida varía dependiendo del tipo de cirugía al que se someta. La siguiente es una lista de causas generalizadas:
  • Infección en la herida.
  • Presión sobre puntos de sutura.
  • Suturas demasiado ajustadas.
  • Lesión en el área de la herida.
  • Tejido o músculo débil en el área de la herida.
  • Técnica incorrecta de sutura usada para cerrar el área operatoria.
  • Mala técnica de cerrado al momento de la cirugía. (14)
b.    Hematomas: Es parte del trauma gingival. Son lagunas de sangre acumuladas en un espacio anatómico determinado, estos son reabsorbidos lentamente aunque a menudo pueden permanecer como cavidades residuales con paredes fibrosas. Se caracteriza por la acumulación de sangre extravasada acumulada en tejidos de la piel y un órgano, producida por traumatismo o por una hemostasia incompleta tras la cirugía. Inicialmente se produce una hemorragia franca en un espacio, si el espacio es limitad, la presión disminuye y puede que ceda el flujo de sangre. Los coágulos de sangre, la acumulación de plasma, y el coágulo endurecido son palpables para el cirujano, y a menudo doloroso para el paciente. (12)
c.     Desgarro: Es una herida producida por la ruptura del tejido blando del cuerpo y a menudo es irregular y con apariencia mellada. Así mismo, un desgarro con frecuencia está contaminado con bacterias y residuos de cualquiera que sea el objeto que haya causado el corte. (13)
 
3.3.6 Trismo.
 Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una complicación, se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncia, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al realizar extracciones convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica.
 
3.3.7 Infección
Término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador, es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno.
Infección post quirúrgica
La alveolitis u osteítis: Es una infección reversible y localizada de forma superficial, es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la extracción). Schwartz, la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. (17)
Osteomielitis:Inflamación del hueso y médula ósea, resultante de la infección por espacios medulares con necrosisósea. Sus síntomas: Dolor intenso, aumento de la temperatura, linfodenopatÍa regional, movimiento dental, parestesia.
Celulitis: Infección difusa de los tejidos blandos que nos circunscriben a una zona, que tiende a extenderse por los espacios que existen entre los tejidos a lo largo de los espacios faciales.
 
4.1 Tipo de Estudio
          Se realizó un estudio analítico de corte longitudinal de fuente primaria, en el cual se estudió de forma comparativa, el post-operatorio de dos técnicas de exodoncia, aplicadas en dientes permanentes, exceptuando los terceros molares, de pacientes con edades comprendidas entre 25 y 55 años de edad.
 
4.2 Población y Muestra
Con la finalidad de conocer la cantidad de pacientes que acuden a las clínicas estomatológicas asistidas por la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, (Zona Franca, PUCMM, HRUJMCB, Pekín) se solicitó tener acceso al registro de los y las pacientes que se realizaron exodoncias permanentes, en los meses de enero, abril, agosto y octubre del año 2007 en ambas tandas. 
 Las cantidades de exodoncias permanentes, realizadas en una semana de cada mes, fueron las siguientes:
Enero: En la primera semana se realizaron 93.
Abril: En la segunda semana realizaron 105.
Agosto: En la tercera semana se realizaron 101.
Octubre: En la cuarta semana se realizaron 110.
Estos datos se tomaron de referencia para establecer la muestra del estudio, mediante las siguientes fórmulas probabilísticas:
Tamaño de la muestra base (n’):
            n’ =   z² p . q_          n’ = (1.96)2(0.80)(0.80-1) = 245.76
                          d²                                         (0.05)²
 
z = Nivel de fiabilidad al 95% (1.96)
p = Probabilidad de ocurrencia del evento (q = 1 – p)
d = Margen del error (5%) valor estándar 0.05
n =       n’__     =               245.76    =        245.76 =   72
1+ n’/N           1+245.76/102               3.4
 
n = Tamaño de la muestra
N = Tamaño de la población ouniverso = 102
 
La muestra del estudio estuvo constituida por un total de 26 pacientes, a quienes se les realizaron:
-         35 exodoncias con la técnica simple.
-         36 exodoncias con la técnica quirúrgica.
 
     4.3 Criterios de Inclusión
  1. Pacientes con edades comprendidas entre 25 y 55 años de edad
  2. Pacientes que presenten piezas dentales que tengan indicaciones para extracciones tanto simple como quirúrgica.
  3. Pacientes que en sus antecedentes de salud no posean trastornos sistémicos.
  4. Pacientes que firmen el consentimiento para su atención.
 
4.4 Criterios de  Exclusión
  1. Menores de 25 años de edad.
  2. Mayores de 55 años de edad.
  3. Pacientes con enfermedades Sistémicas controladas y no controladas. Tales como: Pacientes con problemas neurológicos, Diabetes, Hepatitis A, B y C, VIH, Con Síndrome de Down, Déficit de atención no controlada.
  4. Pacientes Con problemas de adicción.
  5. Pacientes Embarazadas.
  6. Procesos Infecciosos activos en el área a intervenir.
 
4.5 Variables
Las variables elegidas para el estudio fueron:
Independientes:
  • Técnica de Exodoncia simple.
  • Técnica de Exodoncia quirúrgica.
Dependientes:
  • Sangrado
  • Dolor
  • Inflamación
  • Traumatismo
  • Cicatrización
Se analizaron teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Definición conceptual y operacional
Dimensión de la variable
Establecimiento de indicadores
Delimitación de la escala de medición.
(Ver Anexo 2).                              
 
4.6 Recolección de Información
4.6.1 Instrumento de Recolección de la Información
Con la finalidad de registrar los hallazgos de importancia para el estudio, se procedió a elaborar la ficha para la recolección de la información, tomando como referencia los criterios de inclusión y exclusión de este estudio.
La ficha consta de las siguientes partes:
1.     Encabezado, título del estudio, datos específicos respecto fecha, nombre del operador y tanda en la que será atendido el paciente.
2.            Datos personales: que comprenden nombre, edad, sexo, dirección y teléfono del paciente.
3.     Datos relacionados con la salud general y oral del paciente
4.     Datos relacionados con examen clínico y radiográfico de la pieza a extraer.
5.     Técnica quirúrgica a seleccionar.
6.     Seguimiento post operatorio del paciente
7.     Registro de controles, fecha, hallazgos y operador responsable.
(Ver anexo 1)
Además se elaboró una estandarización de los procedimientos a seguir en cada técnica, del instrumental a utilizar, tipo de anestesia, e indicaciones analgésicas y de cuidados que debía seguir el paciente. 
(Ver anexo 3)
 
4.6.2 Pasos para la Recolección de Información:
1. Con la finalidad de obtener la autorización del Departamento de Estomatología, se procedió a elaborar una carta de solicitud para acceder a los registros de los y las pacientes atendidos en dichas áreas, para hacerse extracciones dentales en los últimos 12 meses.
Los datos suministrados nos sirvieron como referencia para la obtención de la muestra. 
2. El estudio se realizó en dos fases:
 - En su primera fase, se llevó a cabo una Prueba Piloto, con el fin de calibrar los integrantes del grupo y de esta manera, elegir los operadores que fueran más ágiles y tuvieran menor margen de error en su técnica. Esta Prueba Piloto tuvo una duración de cuatro meses, iniciando en enero y finalizando a principios de mayo del 2008. Para la misma se estableció un 5 % de la muestra seleccionada.
            - En la segunda fase, se inició el estudio inició a mediados del mes de agosto del 2008 y concluyó a principios del mes de enero del 2009.
3. Protocolo de trabajo:
            Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el estudio. Una vez hecho esto, se procedió a solicitar la aprobación de dichos pacientes respecto a su participación en el estudio, al cumplimiento de las indicaciones post operatorias, así como su asistencia a las citas de control post-quirúrgico, entre otros.
Primera Cita:
            Se procedió a tomar radiografías, realizar el diagnóstico de las piezas, y se seleccionó la técnica de exodoncia a emplear, de acuerdo a las indicaciones de cada una. Luego se realizó el llenado de la ficha.
Según la técnica seleccionada: Exodoncia simple, se inició el procedimiento de extracción, siguiendo la estandarización establecida; exodoncia quirúrgica, se le indicó las analíticas que incluían, hemograma completo, VIH, VDRL, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, antígeno australiano. Al regresar con los resultados analíticos favorables para la realización de nuestro estudio, se procedía a realizar la extracción, guiados por la estandarización. En ambos casos se anotó la distancia, vestíbulo-palatino o vestíbulo lingual, existente entre los bordes de la herida, y se le dió la tarjeta de citas para los siguientes controles Post-quirúrgicos.
            Además se les prescribió la terapia analgésica antiinflamatoria a seguir diclofenaco sódico de 50mg. Cada 8 horas por un período de 3 días.
Segunda Cita:
            Fue a los 3 días, y se procedió a registrar si hubo sangrado mediato, cuestionando al paciente; también se registró el grado del dolor, haciendo uso de la escala de rostros de dolor, la cual se presentaba al paciente para que este optara por el rostro con el cual asemejaba el dolor experimentado.
Además se anotó el nivel de inflamación pudiendo ser: leve, si estaba circunscrita al área de la exodoncia; moderada, cuando se extendía más allá del área de la extracción; y severa cuando se visualizaba externamente. Observamos si hubo traumatismo, de acuerdo a la presencia de dehiscencia, desgarro o hematoma. Y por último se midió nuevamente la distancia entre los bordes de la herida, empleando una sonda periodontal.
Tercera Cita:
            Se realizó a los 7 días, se retiró la o las suturas. Se registraron el dolor, la inflamación, el traumatismo y la cicatrización. Se catalogó el proceso de cicatrización como adecuada o no en base a los resultados del nivel de inflamación, presencia de traumatismo y dolor, y al acercamiento de los bordes de la herida.
Cuarta, quinta y sexta citas, se llevaron a cabo a los 15, 30 y 45 días respectivamente. Haciendo registros de inflamación, traumatismo, dolor y cicatrización, hallazgos que fueron disminuyendo en cada cita.
 
4.6.3       Procesamiento de los Datos.
Se procesó la información recolectada mediante métodos computarizados. Los datos se incorporaron y se analizaron con el programa SYSTTAT 1.10, que es un sistema de estadística versión científica y académica, con la ayuda de un estadígrafo.  
Se pasó a la organización de toda la información en cuadros, de acuerdo a las variables cualitativas, para luego graficarlas y valorar los resultados.
 
4.7        Significancia Estadística
La significación estadística utilizada fue de p< a (5%), lo que representó un nivel de confianza de 95%. La prueba estadística realizada fue de chi2, cuya fórmula se presenta a continuación:
X 2    = ∑(FO – Fe) 2
                   Fe 

 
X=   Chi
   =   Sumatoria.
 
FO = Frecuencia observada.
Fe = Frecuencia esperada.

 
Conclusiones
Durante el período agosto 2008 enero 2009 durante el cual fue realizado este estudio, 71 exodoncias fueron realizadas a pacientes entre 25 y 55 años de edad en las clínicas estomatológicas asistidas por la PUCMM, de los cuales 35 extracciones correspondieron a la técnica de exodoncia simple y 36 extracciones correspondieron a la técnica de exodoncia quirúrgica.
El sexo masculino tuvo predominio en este estudio, con un total de 21 pacientes que equivale a un 51.2% distribuidos de la siguiente manera: 7 pacientes intervenidos mediante la técnica de exodoncia simple y 14 pacientes mediante la técnica de exodoncia quirúrgica. 
En ambas técnicas, 3 exodoncias presentaron sangrado mediato.     Refiriéndonos al grado de dolor 16.7% de las exodoncias realizadas mediante la técnica quirúrgica provocaron dolor. Y en la técnica simple 25.7% de las exodoncias presentaron dolor.
En el nivel de inflamación el 91.7% de las exodoncias realizadas con la técnica quirúrgica presentó inflamación leve, y 8.3% inflamación severa, mientras que en la técnica simple el 77.1% de las exodoncias presentó inflamación leve, y 22.9 % presentó inflamación moderada.
En relación al traumatismo podemos apreciar que en la técnica de exodoncia quirúrgica, 35 exodoncias correspondiente al 97.2% no presentaron traumatismo, mientras que en la técnica simple 7 exodoncias correspondiente al 20.0% presentó traumatismo.
Según los datos obtenidos, la cicatrización se comportó de manera superior en las exodoncias quirúrgicas siendo adecuada en el 97.2% de los casos, a diferencia con la técnica simple que el 82.9% de las exodoncias presentaron una cicatrización adecuada.
Concluimos que la extracción de piezas dentarias, ya sea realizado mediante la técnica quirúrgica o convencional, estandarizados no presenta diferencias significativas en los hallazgos post-operatorios; sin embargo de acuerdo a los datos obtenidos, la técnica quirúrgica presentó mejores hallazgos postoperatorios en relación a la técnica simple.

 

 

RECOMENDACIONES
Queremos recomendar al Departamento de Estomatológica de la Pontifica Universidad Católica Madre y Maestra, (PUCMM), que enfatice más en las complicaciones Post-Quirúrgica, en las teorías impartidas y en las clínicas asistidas por la PUCMM, a los niveles que corresponden a carrera de Estomatología, ya que de esta manera los estudiantes podrán tener un mayor manejo y cuidado a la hora de realizar una Exodoncia ya sea Simple ó Quirúrgica.
 Además deseamos recomendar al Departamento de Estomatológica de la Pontifica Universidad Católica Madre y Maestra, (PUCMM), que posea los materiales necesarios, en las Clínicas Asistidas por la misma Universidad, para la realización de las Exodoncias, ya que muchos materiales de los que se encuentran en nuestras clínicas no están completamente estériles y eso puede afectar la buena reparación del área intervenida.
Es importante recomendar a los Docentes del Departamento de Estomatológica de la Pontifica Universidad Católica Madre y Maestra, (PUCMM), que les exijan a sus estudiantes en las clínicas un buen control Post-Operatorio, en las extracciones, ya que con esto podemos identificar cualquier anomalía o inconveniente en el lugar donde se realizo la exodoncia.
Al finalizar nuestro estudio, queremos recomendar a toda persona que lee nuestra Tesis que a la hora de efectuar una Exodoncia se tome el tiempo necesario para realizar un buen diagnóstico, ya que de eso depende la elección de la técnica y posteriormente la buena recuperación del área intervenida.

 

      Estandarización de la Exodoncia Simple.
  1. Evaluación pre- operatoria (verbal y radiográfica).
  2. Realizar asepsia extraoral con yodoformo e intraoral con enjuague de Clorhexidina al 0.12% (Perioclor).
  3. Anestesia de Lidocaína al 2% con aguja de 28mm de largo.
  4. Sindemostomía iniciando por vestíbulo – mesial y terminando por disto-lingual, con una legra fina.
  5. Luxación con elevadores finos.
  6. Extracción de la pieza con el fórceps indicado.
  7. Curetaje del alvéolo con cureta alveolar pequeña.
  8. Lavado del alvéolo con suero fisiológico.
  9. Sutura del alvéolo con puntos simples, con aguja montada en hilo de seda, 3-0, no reabsorbible.
 
Estandarización de la Exodoncia Quirúrgica.
  1. Evaluación pre- operatoria (verbal y radiográfica).
  2. Realizar asepsia extraoral con yodoformo e intraoral con enjuague de Clorhexidina al 0.12% (Perioclor).
  3. Anestesia de Lidocaína al 2% con aguja corta de 28mm.
  4. Realización de un colgajo lineal con una descarga en mesial a la pieza. Con una hoja de bisturí # 15, en mango # 3.
  5. Levantamiento del colgajo con legra fina.
  6. Osteotomía con fresa redonda # 6, en pieza rotatoria de baja, siempre irrigando con suero fisiológico. De ser necesario odontosección con fresa de fisura diamantada de alta. 
  7. Extracción de la pieza con el uso de elevadores.
  8. Curetaje del alvéolo con cureta alveolar pequeña.
  9. Lavado del alvéolo con suero fisiológico.
  10. Sutura del alvéolo con puntos simples, con aguja montada en hilo de seda, 3-0, no reabsorbible.
Última actualización el Martes 11 de Mayo de 2010 20:37
 

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