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Manifestaciones Orales Clínicas en Pacientes Leucémicos de 10 a 80 Años que Asisten al HRUJMCB en el Período Septiembre 2005- Enero 2006 PDF Imprimir Correo electrónico
Escrito por Administrator   
Lunes 10 de Mayo de 2010 14:23

 

         La cavidad oral es frecuentemente asiento de lesiones vinculadas a muchas enfermedades sistémicas, sobretodo las hematológicas y las inmunitarias. Las alteraciones que sufren los órganos hematopoyécticos
y su principal elemento, la sangre, pueden producir manifestaciones clínicas variadas especialmente en los tejidos blandos bucales.
 
Las principales enfermedades hematológicas que cursan con manifestaciones orales son: anemias, policitemia, granulopenias, granulocitosis, y leucemias.
        
Como ya se indicó, la leucemia es una de las enfermedades sistémicas que usualmente afecta la cavidad oral. Es una patología caracterizada por un aumento incontrolado de leucocitos inmaduros con origen en la médula ósea. Se clasifica según las células proliferativas predominantes, el curso clínico y la duración de la enfermedad. 
 
En 1967, M. A. Lynch y I. I. Ship llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el Philadelphia General Hospital con 155 pacientes leucémicos de los cuales 67 % tuvieron signos orales en algún momento durante el curso postdiagnóstico de su enfermedad. Petequias, equimosis, hipertrofia gingival y úlceras fueron los hallazgos más comunes en la cavidad oral y aproximadamente el doble de común en leucemia aguda que en la crónica.(1)
 
En 1971, Alben B. Curtis efectuó un estudio en el St Jude Children’s Hospital en el cual el 28% de 292 pacientes observados tenían hallazgos orales iniciales considerados sugestivos de la leucemia. En estos pacientes las manifestaciones más frecuentes fueron petequias, equimosis e hipertrofia gingival. (2)
 
En 1977, Monique Michaud, DDS, MSD; R.L Baehner, MD; D. Bixler, DDS, PHD; A. H. Kafrawy, BDS, MSD Indianápolis, examinaron 77 niños con leucemia aguda, encontrando petequias, equimosis, úlceras, anormalidades gingivales y sangramiento como consecuencia directa de la leucemia y la inmunosupresión causada por el tratamiento de la misma. (3)
 
En 1978, Minoru Takagi, D. DS; Yukiko Sakota, D DS; Goro Ishikawa, MD ; Ryvichi Kamiyama, MD; Takashi Nakalima, MD y Takeo Nomuna, MD Tokio, describieron los hallazgo encontrados en 16 pacientes con leucemia aguda promielocítica en los cuales las manifestaciones orales más comunes fueron, sangrado gingival, petequias, equimosis de la mucosa oral, agrandamiento gingival y ulceraciones.(4)
         En 1987, Barret AP encontró 89 % de complicaciones orales en los  pacientes que fueron ingresados al hospital para su tratamiento de leucemia aguda. De este porcentaje un 77% correspondió a la hemorragia, 49% a las ulceraciones neutropénicas y un 39% para la infección del virus del herpes simple. Este estudio fue publicado en la revista Oral Surg.(5)
 
         En 1987, Goodman ED, Kaufman E, Galili D. Publicaron en la revista Especial Care en Dentistry los cuidados necesarios para ejecutar el tratamiento dental a un paciente masculino de 6 años diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda bajo tratamiento antileucémico.  (6)
        
En 1988, Wahlin YB, Matsson L, del departamento de periodoncia en la Universidad de Umea Sweden, reportaron lesiones de la mucosa en 26 pacientes con leucemia aguda, 14 de los 26 pacientes presentaron hemorragias durante todo el período de hospitalización, 18 de los pacientes mostraron ulceraciones de la mucosa oral durante el periodo de inducción terapéutica. Por otro lado fueron vistos cambios en la mucosa oral por la candidiasis en 8 de ellos.(7)
 
         En 1988, Beiraghi S, Sanders B. analizaron una paciente admitida en el Columbus Childrens Hospital diagnosticada con leucemia linfocítica aguda, llegando a la conclusión de que los pacientes con hematologías malignas que han recibido quimioterapia son especialmente vulnerables al desarrollo de infección del herpes simple.(8)
 
         En 1989 en el Hospital Oncológico Dr. Hector Piter, Luís Jorge Martínez, Manuel Rodríguez y Adriana González realizaron un estudio llamado : Leucemia Manifestaciones Odontológicas, casos clínicos. En este encontraron que las complicaciones orales durante la terapia convencional de la leucemia aguda eran en un 77% hemorragia, 49% ulceraciones neutropénicas e infecciones virales como herpes simple en 39%. También se concluyó que los agentes quimioterapéuticos afectan no solo al tejido patológico sino tambien al tejido sano; lo más revelante y debilitante de los efectos estomatológicos de las drogas usadas en el tratamiento de leucemia aguda son mucositis citotóxica y hemorragias.(9)
        
En 1991, María Teresa Vendramini y Luís D. Sevisnsky realizaron un estudio en el Hospital José San Martín en Argentina sobre las hemopatías y sus manifestaciones orales en cual se tomó una muestra de 15 pacientes, de los cuales 10 tenían leucemia y se encontraron las siguientes manifestaciones: hipertrofia gingival, petequias, gingivorragias, periodontitis, necrosis, candidiasis, herpes simple, ulceras. (10)
En 1992, M. C. Willians, M. V. Martín, del departamento de ciencias clínicas de la Universidad de Liverpool, realizaron un estudio sobre el efecto de la terapia en la mucosa oral, se tomó una población de 12 pacientes con leucemia aguda que después de haber recibido un tratamiento de quimioterapia presentaron manifestaciones tales como úlceras, candidiasis oral y xerostomia.(11)
 
En 1994, Ramírez- Amador V, Esquivel - Pedraza L, Mohar A, Reynoso Gómez E, Volkow-Fernández P, Guarner J, Sánchez-Mejorada G, realizaron un estudio en la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco ciudad de México y encontraron que dentro de las manifestaciones orales de los pacientes leucémicos sometidos a tratamiento con quimioterapia estaban la queilitis esfoliativa, herpes simple y candidiasis como unas de las complicaciones más comunes, seguidos de lesiones hemorrágicas y mucositis.(12)
 
         En 1996, Fátima Andrelo Goncalves, ejecutó un estudio comparativo en el Hospital A. C Camargo en Sao Paulo en pacientes leucémicos antes y durante la fase inicial de la quimioterapia y fueron estudiados en cuanto a manifestaciones orales y microbiota fúngicas y bacterianas. Las manifestaciones bucales encontradas fueron inespecíficas en ambos grupos, destacándose principalmente petequias y sangramiento. (13)
En 1997, Bayona A. Aura, Estomatóloga pediatra de la Universidad Nacional de Colombia, analizó un niño de 7 años de edad el cual tenía un diagnóstico de leucemia linfocítica aguda. En el examen clínico se observó una pérdida severa de inserción gingival con pérdida ósea y compromiso furcal en la zona vestibular del 2do molar superior izquierdo temporal, movilidad dental asociada, dolor, gran acumulo de placa y libre de caries.(14)
 
         En 1997, Hou Gl, Huang Js, Tsai CC, realizaron un estudio retrospectivo en el Kashiung Medical College, school of Dentistry, Taiwán con 230 casos de leucemia donde concluyeron que las manifestaciones más comunes son hemorragia gingival con 43.2% en LMA y 28.6% en LLA; ulceraciones, hiperplasia gingivales. También se demostró que la edad de predilección y prevalencia de las manifestaciones orales esta relacionadas con el tipo de leucemia.(15)
 
         En 1998, Genc A, Atalay T, Gedikoglu G, Zulficar B, Kullu S, ejecutaron un estudio en el Marmara University Faculty of Dentistry Istanbul, Turkey donde se investigo la relación que existe entre la leucemia y la gingiva encontrando que 1 de 2 pacientes con leucemia aguda presentó extenso tumor, infiltrado inflamatorio de células en el total de los 28 pacientes estudiados. Asimismo hubo un incremento del epitelio de queratinización en 3 de los pacientes.(16)
 
         En 1998, Silvia Zunino B, Luisa Araneda M y Rene Rojas S, realizaron un estudio prospectivo de manifestaciones orales en pacientes pediátricos leucémicos en el servicio de Oncología del Hospital Roberto del Río, de los cuales un 70% de la muestra escogida presentó algún tipo de manifestación con ligero predominio de los portadores de leucemia mieloide aguda. Las complicaciones más frecuentes fueron la palidez de las mucosas, nódulos linfáticos palpables y gingivitis. Donde hubo diferencia entre los pacientes sin quimioterapia que presentaron petequias, palidez y nódulos palpables más que en los que recibieron quimioterapia.(17)
 
         En 1998 Johanna Domínguez, Sarah Castellanos y Mariela de la Cruz realizaron un estudio prospectivo en el Hospital Padre Billini en Santo Domingo, Rep. Dom. sobre manifestaciones bucales en enfermedades sistémicas entre estas se encontraba la leucemia la cual presentó agrandamiento gingival y petequias como manifestaciones más frecuentes.(18)
        

         En 2000, Cooper CL, Loewen R, Shore T. presentaron el reporte del caso de un paciente masculino de 35 años en el Ottawa Hospital donde se observó que la hiperplasia gingival fue secundaria a la infiltración de la encía por células leucémicas.(19)
 
         En el 2001, Myoken Y, Sugata T, Kyo T, Fujihara M, Kohara T, Katsu M, Tamura M, Mikami Y. Publicaron un análisis retrospectivo de 8 años en pacientes leucémicos con leucemia aguda, en Hiroshima Red Cross and Atomic Bomb Survivors Hospital; durante este tiempo encontraron 12 casos de Aspergillus Estomatitis Invasiva, cuyos diagnósticos fueron realizados durante el período de neutropenia.(20)
        
         En el 2001, Ivelisse Nicasio y Cecilia Soriano realizaron una tesis sobre "manifestaciones clínicas orales en pacientes leucémicos que asisten al HRUJMCB de Santiago, Rep.Dom. en el período Mayo-Diciembre 2001 " en el cual se encontró que no hubo diferencia significativa en los grupos de edades en cuanto al tipo de patología bucal observada. Según el sexo no hubo un número significativo, ya que ambos sexo fueron afectado de igual forma. Entre las afecciones dentales padecidas por los pacientes se encontró el sangrado provocado con un 66.8%, dolor en los dientes con un 46.9%, movilidad dentaria con un 37.5%, sangrado espontáneo con un 31.2% y dolor en las encías con un 25%. Más de la mitad de los pacientes registraron sus encías de color rosa pálido, con 56.25%, el 37.5% presentó color rojo intenso y el 3.13% rosado fuerte.(21)
 
         En el 2002, H. V. Worthington, J. E. Clarkson realizaron un estudio publicado en la revista Journal of Dental Education acerca de la prevención de la mucositis y candidiasis oral en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. En este se evidenció que el uso profiláctico de agentes antifúngicos, los cuales fueron absorbidos o parcialmente absorbidos por el tracto intestinal, reducen los signos clínicos de la candidiasis y mucositis oral.(22)
 
         En 2003, Haytac Mc, Antmen B, Dogan MC, Sasmaz I, reportaron un caso en Cukunova University, Faculty of Dentistry, Deparment of Periodontology Adatta Lunkey donde se encontró destrucción ósea severa y agrandamiento gingival como manifestaciones de la leucemia linfoblástica aguda en un paciente masculino de 14 años.(23)
 
         En 2003, Dean AK, Ferguson JW, Marvan ES, reportaron un caso en el Royal Dental Hospital of Melboune, en un paciente de 22 años que se presentó al servicio dental con manifestaciones orales de leucemia aguda, tales como petequias y GUNA.(24)
         En el 2003, Pamela Almánzar y Margarita Jáquez, realizaron un estudio en Santo Domingo sobre “Alteraciones orales presentes en pacientes pediátricos sometidos a radioterapia y quimioterapia, en el Instituto Oncológico Dr. Heriberto Piter”, donde concluyeron que la neoplasia más frecuente en los pacientes que asistían a la institución era la leucemia en su modalidad aguda linfoblástica y el tipo de alteración oral más frecuente en estos pacientes inmediatamente después de la quimioterapia fue la mucositis.(25)
 
 
 
 
 
 

 
         La leucemia incorporada con otras enfermedades hematológicas de alguna forma es de suma importancia, ya que es una enfermedad maligna de progresión rápida que puede afectar al individuo de cualquier edad, causando un gran índice de mortalidad que no sólo se circunscribe a la Republica Dominicana sino también el ámbito mundial.
 
         La morbilidad de todas las formas de leucemia asciende aproximadamente de 40 a 50 casos por millón de habitantes por un año.(40) 
 
         Un informe sobre la frecuencia de manifestaciones orales en todas las leucemias indica que esta varían de 18 a 80%.(35)   
        
         Por otro lado, varios estudios realizados a lo largo del tiempo han concluido que el 70 y el 67% de los pacientes leucémicos presentan algún tipo de manifestación oral en cualquier momento de la enfermedad.(20)
 
         En nuestro país se han realizado pocos estudios sobre manifestaciones orales en pacientes leucémicos, pero estos coinciden en que la mayoría de los pacientes presentaban manifestaciones en la cavidad oral durante el período de la enfermedad y su tratamiento.
 
         La realización de este estudio tiene la finalidad de conocer cuales son las manifestaciones orales que afectan a los pacientes leucémicos y su tratamiento con quimioterapia, pues aunque estudios realizados en otros países así lo indique se necesitan indagar más a nivel nacional sobre esta realidad. No menos significativo es que el estudiante, profesional de salud oral, el médico-oncólogo y hematólogo sean hábiles conocedores de las manifestaciones orales clínicas presentadas en estos pacientes. Así como también que se interesen en asumir un papel activo en el cuidado de estos que se someten al tratamiento contra tal patología ya que dicha manifestaciones pueden ser prevenidas y tratadas por el odontólogo contribuyendo a un pronóstico menos ominoso y mejorar la calidad de vida.
 
         Este estudio puede conducir a que se implemente un protocolo de asistencia estomatológica preventiva durante la enfermedad y conjuntamente con el tratamiento antileucémico; Además incentivar a que con sus resultados se realice un nuevo estudio sobre el manejo odontológico de pacientes leucémicos sometidos a tratamiento quimioterapéutico.

 
         Se ha demostrado mediante estudios que la leucemia es una enfermedad que presenta diversas manifestaciones orales clínicamente importantes tanto en niños como en adultos. Así también se  evidencia que la quimioterapia como parte del tratamiento antileucémico presenta una serie de manifestaciones orales clínicas. No obstante, en la provincia de Santiago no se cuenta con estudios que informen sobre esta problemática y a nivel nacional se cuenta con pocos. 
 
         Por tal razón se entiende que el profesional de salud oral debe ampliar sus conocimientos sobre los signos y síntomas que pueden comprometer la cavidad oral en las hemopatías en este caso leucemia.
 
         Esto ha motivado a efectuar este estudio de repercusión estomatológica acerca de las manifestaciones orales clínicas más frecuentes que provoca la leucemia y su tratamiento con quimioterapia.
 
 

 Valorando lo ante expuesto, se plantean las siguientes interrogantes:
 
1.      ¿Cuáles son las manifestaciones orales clínicas más frecuentes que presentan los pacientes leucémicos de 10 a 80 años sometidos o no a quimioterapia que asisten al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez.
2.      ¿Cuál es el tipo de leucemia donde se presenta mayor cantidad de manifestaciones orales?
3.      ¿Cuál es el sexo con mayor prevalencia de manifestaciones orales?
4.      ¿Cuál es el rango de edad en que hay mayor prevalencia de manifestaciones orales?
5.      ¿Existe mayor susceptibilidad de presentar manifestaciones orales en los pacientes sometidos a quimioterapias que los que no están?
 
 
Identificar las manifestaciones orales clínicas más frecuentes en pacientes leucémicos de 10 a 80 años sometidos o no a quimioterapia que asisten al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, Santiago Republica Dominicana en el período de Septiembre 2005-Enero 2006
 
 
1. Determinar cuál es el tipo de leucemia donde se presentan mayor cantidad de manifestaciones orales.
 
2. Determinar cuál es el sexo donde existe mayor prevalencia de manifestaciones orales.
 
3. Determinar el rango de edad en que hay mayor prevalencia de manifestaciones orales.
 
4. Determinar si los pacientes sometidos a quimioterapia tienen mayor susceptibilidad de presentar manifestaciones orales a diferencia de los que no lo están.
 
Elementos Formes de la Sangre
La sangre es el tejido conectivo especializado compuesto por elementos figurados, eritrocitos, leucocitos y plaquetas que se encuentran suspendidos en un componente líquido, la matriz extracelular, que recibe el nombre de plasma.
 
Los eritrocitos (glóbulos rojos) dan la impresión de un disco bicóncavo de 9.5 µ de diámetro. Los varones tienen más eritrocitos por la unidad de volumen de sangre (5/106 contra 4.5/106 por mm3), y los miembros de ambos sexos que viven a grandes altitudes tienen de manera correspondiente más eritrocitos que los que viven en regiones cercanas al nivel del mar.
 
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 días y se encuentran llenos de hemoglobina, la cual transporta los gases respiratorios. (35)
 
Estos son redondos y por lo general defienden al cuerpo contra sustancias extrañas. El número de leucocitos (glóbulos blancos) es mucho más pequeño que el de eritrocito.  En el adulto normal hay sólo entre 6500 a 10000 leucocitos por mm3.
Se clasifican en granulocitos, que poseen gránulos específicos en el citoplasma, y agranulocíticos que carecen de gránulos específicos. Los granulocíticos son neutrófilos, eusinófilos y basófilos; y entre los agranulocitos están linfocitos y los monocitos. (35)
 
Son leucocitos polimorfonucleares, son los más numerosos y constituyen 60-70%. Los neutrófilos se encuentran en las infecciones bacterianas agudas. En los frotis de sangre miden de 9 a 12 µm de diámetro. (33)
 
Constituyen menos de 4% de la población total de leucocitos y tienen de 10 a 14 µm de diámetro. Su función es combatir a los parásitos y migran hacia el sitio de reacción alérgica o inflamatoria. (33) 
 
Constituyen menos de 1% de la población total de leucocitos. Miden de 8 a 10 µm de diámetro. La función de éstas se da cuando ciertas personas alérgicas se exponen por segunda vez al mismo alergeno dando por resultado una reacción generalizada intensa. Entonces se desgranulan gran número de basófilos dando por resultado vasoconstricción generalizada y reducción generalizada del volumen sanguíneo, los músculos lisos del árbol bronquial entran en constricción con lo que sobreviene la insuficiencia respiratoria. El efecto combinado es un trastorno que pone en peligro la vida conocida como shock anafiláctico.      
 
Son los más grandes de las células sanguíneas miden de 12 a 15 µm de diámetro y constituyen 3 a 8 % de los leucocitos.
 
Cuando los monocitos emigran hacia el tejido conectivo se diferencia en macrófagos, los cuales son fagocitos ávidos que fagocitan y destruyen a las células muertas y moribundas, lo mismo que los antígenos y las partículas de manera extraña. Cuando hay grandes partículas de la manera extraña los macrófagos se fusionan entre sí y forman células gigantes de cuerpos extraños que son de tamaño suficientes para fagocitar estas partículas.   Además producen citosina que activan las reacciones inflamatorias.
 

Constituyen 20 a 25% de la población total de los leucocitos. Miden de 8 a 10 µm de diámetro. Se clasifican en tres categorías funcionales que son: linfocitos B, linfocitos B, linfocitos T y células nulas.
 
Los linfocitos no tienen función alguna mientras están en el torrente sanguíneo, pero en el tejido conectivo se encargan del funcionamiento apropiado del sistema inmunológico. Para ser competentes desde este punto de vida, las células B emigran a regiones hasta ahora no identificadas de la médula ósea, en tanto que las células T emigran hacia la corteza del timo.
 
Una vez que estos maduran entran en el sistema linfoide y experimentan mitosis, con lo que forman clones de células idénticas. Después de estimularse por un antígeno específico, las células tanto B como T proliferan y se diferencia en células de memorias se conservan como una memoria inmunologística lista para desencadenar una reacción contra la exposición subsiguiente a un antígeno o a una sustancia extraña y las células efectoras son las encargadas del sistema inmunológico mediado de manera humural (células B) o por células T). (35)
 
Desde tiempos de Hipócrates se cita la existencia de enfermos con signos y síntomas de anemia, granulocitopenia y trombocitopenia asociados a esplenomegalias y adenopatías, que corresponden a la leucemia. La primera publicación de un caso de leucemia se hizo en 1827 por Velpeau, pero fue en 1839 cuando Danne’ realizó la primera observación microscópica. A pesar de estas descripciones sólo fue reconocida como entidad clínica en 1845 simultáneamente por Bennet, Virshow y Craigie.
 
Las formas agudas de la leucemia fueron reconocidas en 1857 por Friedreich y por Ebstein en 1889, quienes describieron las características clínicas de la enfermedad. Pero fue en 1891 cuando se descubrieron los colorantes celulares que lograron establecer las diferentes formas citológicas y fue en 1900 cuando Naegeli describió la serie granulocitica y se diferenciaron en la forma en que se conocen hoy día. (30)
 
 La leucemia es una enfermedad del sistema de las células blancas de la sangre. Se caracteriza por alteraciones cuantitativas y cualitativas de los glóbulos blancos y sus precursores en la sangre, así como en los órganos parenquimatosos, principalmente en la médula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos. (27)
 
 Se desconoce, para algunos investigadores, ciertos aspectos clínicos de la enfermedad han sugerido un origen infeccioso, pero nunca se ha aislado un germen causal específico. De esto por muchos años se ha sospechado que los virus son los más estrechamente relacionado con la enfermedad.
 
Stwart y Hedí demostraron que el virus policioma es capaz de producir diferentes tipos de neoplasias en diversos animales; una de estas neoplasias es la leucemia. Sin embargo, los animales se deben considerar inmunitariamente vulnerables y es posible que en los seres humanos y en los animales de experimentación a la radiación y diversas sustancias químicas, que se han asociado estrechamente con la leucemia por muchos años, pueden al menos ser una clave para esta susceptibilidad inmunitaria.
 
La exposición crónica al benzol, a los tintes de anilina y sustancias químicas relacionadas, por muchas años se ha reconocido que están asociados con el desarrollo de leucemia. El virus de Epstein-Barr (EB) un virus semejante al herpes, se ha culpado como el virus leucemógeno en humanos más probable, debido a que en pacientes leucémicos existe un alto título de anticuerpos contra este virus y en las células leucémicas se ha encontrado virus con similitud morfológica con el virus EB. También se reconoce que en pacientes leucémicos hay anormalidades cromosómicas, aunque no se sabe su importancia. Una de esas anormalidades es el hallazgo del cromosoma Filadelfia entre 85 y 95% de los pacientes con leucemia mieloide crónica. Es importante notar que este cromosoma desaparece de la circulación durante la remisión de la enfermedad en muchos de los caso pero vuelve a aparecer cuando existe una recaída. Además, también se ha visto que existen otras anormalidades cromosómicas en más del 50% de los pacientes con diferentes formas de leucemia mal diferenciada.
 
Se debe recordar que el mongolismo o síndrome de Down se debe a un defecto o trisonomía 21. Es interesante que se haya encontrado que la frecuencia de leucemia en los mongoloides es entre 3 y 15, hasta 20 veces mayor que la población general. (26)
 
En la actualidad se han hechos esfuerzos intensos, para intentar probar la etiología viral de la leucemia en los humanos. Este esfuerzo fue examinado en detalle por Rapp y Reed y por Gross, se debe considerar la importancia de los diversos cofactores y características predisponentes como, genética, edad, hormonas, competencia y estrés inmunitario, para determinar la susceptibilidad al desarrollo tumoral de un individuo que está infectado con un virus oncógeno. En resumen, no se ha establecido ni la etiología ni la patogenia de leucemia en el hombre. Sólo cuando esto se haya llevado a cabo puede haber un intento de hacer una cura especifica o incluso de prevenir anticipadamente la enfermedad. (42)
 
El diagnostico deberá contar con un historial médico seguido de un chequeo físico tomando en cuenta los signos y síntomas del paciente. El clínico debe verificar si el hígado, bazo o nódulos linfáticos en las axiales, ingle y cuello están inflamados.
 
Las pruebas pueden incluir:
1        Análisis de la sangre: para verificar si hay células de leucemia en la sangre.
2        Biopsia de médula espinal: extracción de líquido de la médula espinal y un pedazo pequeño de hueso para analizar si hay células cancerosas presentes.
3        Rayo X del tórax: puede detectar señales de cáncer en el tórax.
4        Ultrasonido abdominal: prueba que utiliza ondas sonoras para el examen de órganos en el abdomen para ver si hay agrandamiento del hígado, bazo o riñones.
5        Tomografía Abdominal: tipo de rayos X que se utilizan con una computadora para tomar imágenes de órganos en el abdomen, para ver si hay agrandamiento del hígado y bazo.(27,42,30)
 
La anormalidad responsable de los signos y síntomas de la leucemia es la proliferación o acumulación de leucocitos leucémicos en la médula u otros órganos. La función inadecuada de la médula es responsable de la mayoría de la manifestaciones comunes de la patología: anemia, infección relacionada con neutropenia y hemorragia debida a trombocitopenia.(42)
 
Los síntomas más comunes de la leucemia incluyen:
·      Fiebre, escalofríos y otros síntomas similares a los de la gripe.
·      Debilidad y fatiga.
·      Infecciones frecuentes.
·      Pérdida de apetito.
·      Pérdida de peso sin explicación.
·      Nódulos linfáticos, hígado o bazo hinchados o con sensibilidad.
·      Facilidad de hemorragia o de formación de hematomas.
·      Pequeños puntos rojos debajo de la piel.
·      Encías inflamadas que sangran.
·      Sudores, especialmente nocturnos.
·      Dolor en los huesos y en las articulaciones.
·      Mayor palidez que la usual.
·      Epistaxis.
·      Periodo menstrual irregular.
·      Falta de aire, especialmente con esfuerzo físico.
·      Sensación de plenitud abdominal.
 
Los síntomas de la leucemia que afectan el cerebro y la médula espinal incluyen:
·            Dolores de cabeza.
·            Vómitos.
·            Confusión.
·      Pérdida del control muscular.
·      Convulsiones. (27,42)
 
Debido a que en éste trastorno pueden estar implicados cualquier tipo de leucocitos de la sangre, la enfermedad se clasifica de acuerdo a la morfología celular en:
·      Leucemia Mieloide (mielogena, mielocítica) que afecta a la serie granulocítica. 
·      Leucemia Linfática (linfoide, linfocítica) que afecta a los linfocitos.
·      Leucemia Monocítica que afecta a los monocitos. (26)
De acuerdo a su curso se clasifica en aguda y crónica.
 
          3.8. Tratamiento
         Se utilizan dos tipos de tratamiento estándar:
·            Quimioterapia
·            Radioterapia
 
         El tratamiento comprende tres fases:
1        Terapia de inducción: esta es la primera fase del tratamiento su propósito es destruir las células leucémicas de la sangre y la médula ósea. Con esta la leucemia entra en remisión.
2        Terapia de consolidación e intensificación: esta es la segunda fase de la terapia, comienza una vez que la leucemia entra en remisión, el propósito de esta es destruir las células leucémicas restantes que talvez no estén activas pero que pueden comenzar a regenerarse y producir una recaída.
 
Terapia de mantenimiento: es la tercera fase del tratamiento. Su propósito es destruir todas células leucémicas restantes que pudiera regenerarse y producir una recaída. (27,30)
 
Las leucemias agudas son proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuya acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales. Es una enfermedad maligna irreversible que conduce a la muerte a corto plazo, afectando a los leucocitos y sus precursores. (27,41)
 
 Es también conocida como leucemia granulocitica aguda o leucemia mielogena aguda, es un cáncer que se origina en las células que se desarrolla en nuestras células sanguíneas. La mayoría de las leucemias mieloides aguda se originan de células que se convertirían en glóbulos blancos, pero en algunos casos se desarrollan en otros tipos de células formadoras de la sangre. Se inicia en la médula ósea, pero en la mayoría de los casos pasa a la sangre. Algunas veces se propaga, incluyendo los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el sistema nervioso central y los testículos.
 
Esta se puede presentar a cualquier edad, pero afecta principalmente a adultos y a niños menores de un año. Su incidencia es de aproximadamente 2.3 casos por 100,000 habitantes por año; es mayor en los varones que en las mujeres. (30,37)
 
         Tratamiento
         La quimioterapia de inducción intensiva para destruir un número significativo de células leucémicas y conseguir la remisión suelen incluir la citarabina y daunorrubicina.
 
         Puede administrarse dosis elevadas de citarabina en pacientes con LAM refractaria o recidivante. Por lo general se necesita de 28 a 32 días para conseguir la remisión desde el comienzo del tratamiento.
 
         El tratamiento de consolidación consiste en un ciclo agresivo de quimioterapia. El objetivo terapéutico es mantener el estado  en remisión. El tratamiento se continua durante al menos un año; suelen administrarse citarabina y 6-tioguanina.
 
         El transplante de médula ósea antóloga está indicado en pacientes menores de 55 años que cuenta con un donante familiar. (37)
 
         Pronóstico
Los principales factores que influyen en los resultados del tratamiento de LMA son la edad de los pacientes, el que se trate de una leucemia nueva o por el contrario secundaria. Los pacientes jóvenes tienen más probabilidades de alcanzar la remisión completa que los de edad avanzada. La facilidad en la obtención de la remisión completa es también un factor pronóstico importante.(37)
 
         Es un tipo de cáncer en el cual la médula ósea produce demasiado linfocitos y se divide en tres categorías fundamentales, L1, L2, L3 de acuerdo principalmente con su morfología y su tipo inmunológico (célula B o T).
         La leucemia linfoblástica aguda es más común en la infancia temprana y alcanza su mayor incidencia entre las edades de 2 a 3 años. Este tipo de cáncer, empeora rápidamente si no se administra tratamiento. (26)
 
Tratamiento
         Este comprende 4 componente: Inducción, Consolidación con o sin intensificación, tratamiento sobre SNC y quimioterapia de continuación.
 
         Etapa de Inducción: este tratamiento incluye la administración de cuatro citostáticos: Prednisona, Vincristina, Asparaginasa y Daunorrubicina a lo largo de cuatro semana.
 
Etapa de consolidación: la finalidad es reducir la enfermedad mínima residual y ajustar la intensidad del tratamiento en relación con el riesgo de residiva según la clasificación previa en grupos de riesgo.
 
Tratamiento sobre SNC: este tratamiento en quimioterapia intratecal el cual se inicia ya en el tratamiento de inducción y se prosigue en la fase de intensificación. El número de dosis debe ser al menos de doce quimioterapia intratecal.
Quimioterapia de Continuación: consiste en la administración de Mercaptopurina en dosis diaria (50-60 mg.m2) y Metotrexano en dosis semanales (15-20 mg/m2) durante un periodo comprendido entre 18 y 24 meses dependiendo de la duración de los tratamiento de inducción y consolidación.
 
Factores Pronóstico
         Los factores que mantienen su valor pronóstico son los siguientes:
1    Edad: la edad entre 1 a 9 año es la de mejor pronóstico.
2    Número inicial de Leucocitos: se considera como criterio de mayor riesgo la cifra de 50 X 10 /L.
3    Características Citogenéticas: son indicativos de alto riesgo los casos con hipodiploidia (menos de 45 cromosomas) por lo contrario de Hiperdiploidia (de 50 o mas cromosomas) es pronóstico favorable.
4    Rapidez de la respuesta al tratamiento Inicial: es un importante  factor pronóstico y puede evaluarse de dos formas: la desaparición o persistencia de blasto circulante tras siete días de monoquimioterapia con Prednisona o la persistencia de blasto en aspirado de médula ósea el día 14 desde el inicio del tratamiento. (26,27)
La leucemia monocítica es similar a los otros tipos en muchos aspectos. El comienzo puede ser insidioso, con un desenlace fatal en unas pocas semanas o meses, o puede ser súbito, evolucionando la enfermedad en unos pocos días. En los pacientes con el comienzo de tipo fulminante el bazo esta ligeramente agrandado, y el hígado y los ganglios linfáticos pueden no palparse. Los síntomas y signos físicos son similares a los de otros tipos de leucemia exceptuando que las encías hipertrofiadas y esponjosas han sido descritas más frecuentemente en pacientes con el tipo monocítico.
 
Las características clínicas diferenciables, además de los habituales hallazgos en la leucemia aguda, son la tendencia de la hipertrofia gingival, un curso incoercible corto, y resistencia a la quimioterapia. Algunos pacientes pueden presentar un curso más largo y puede responder a la quimioterapia. En la leucemia monocítica existe un claro aumento en la excreción urinaria de lisosoma.
 
La leucemia monomieloblástica aguda (tipo Naegeli) se diagnostica fácilmente a partir del examen de la sangre periférica donde los granulositos inmaduros (mielocitos, promielocitos, mieloblastos) y los monocitos están aumentado. Los monocitos suelen ser maduros, pero en ocasiones son inmaduros con un aumento en la basofilia citoplásmica y puede tener un nucleolo. La médula ósea muestra hiperplasia granulocítica con predominio de mielocitos, promielocitos, y blastos. Existen formas monocíticas más jóvenes, pero el número suele ser inferior al 15%. Este tipo se parece a la leucemia meiloblástica aguda, pero también existen ciertas características citológicas monocitoides. El nombre Naegeli se aplica al tipo en que se encuentra un número moderadamente grande de mielocitos. (34,38)
 
Las leucemias crónicas constituyen un grupo de hemopatías malignas caracterizadas por una evolución natural relativamente larga, y por la presencia en sangre periférica de un número de células leucémicas usualmente elevado y con cierto grado de maduración (diferenciación).
 
Las células pueden madurar parcialmente, no son realmente normales y por lo general no combaten las infecciones tan bien como los glóbulos blancos y por supuesto, sobreviven por más tiempo acumulándose y desplazándose a las células normales.(30)
 
También conocida como granulocitica. Es un cáncer maligno de la médula  ósea que causa crecimiento rápido de las células productoras de sangre conocidas como precursoras mieloides, en la médula ósea, la sangre periférica y los tejidos del cuerpo.
 
La incidencia de este tipo de leucemia es de 1.3 casos por 100,000 habitantes y año aproximadamente.   Se caracteriza por el paso inevitable de una fase crónica a otra fase acelerada y de ésta a una crisis blástica.
 
La etiología de las leucemias mieloides crónicas es desconocida hasta la fecha sin embargo, otros autores la relacionan con una anomalía cromosómica llamada cromosoma Filadelfia. El diagnóstico se establece cuando se identifica por técnicas moleculares una expansión clonal de una célula madre hematopoyética que es portadora de una traslocación entre los cromosomas 9 y 22. 
 
El comienzo de la fase crónica suele ser insidioso. Sin embargo, se puede presentar fatiga, malestar y pérdida de peso, sudoración excesiva (sudores nocturnos), fiebre baja, presión bajo las costilla izquierda a causa del agrandamiento del bazo, sangrado y hematoma, súbita aparición de petequias hemorragias. (37,41)
Tratamiento
La enfermedad al inicio se mantiene estable y responde en forma adecuada y rápida al tratamiento (Fase crónica) y luego de unos años el padecimiento se torna más agresivo y resistente (fase acelerada) para posteriormente en un lapso de un año transformarse en una enfermedad aguda. Un medicamento utilizado es el agente anquilante conocido como busulfán el cual se administra por vía oral continua a dosis inicial de 4 a 10 mg/día.
 
Otra opción terapéutica es el uso de una proteína humana llamada interferón delta que es capaz de mantener la remisión de la enfermedad y reducir la cantidad de células. Actualmente es considerado uno de los mejores tratamientos, puede combinarse con quimioterapia, como la indroxiurea para potenciar su efecto.
 
El trasplante de médula ósea es relativamente la única opción curativa de esta enfermedad.
 
Pronóstico  
La tasa de supervivencia de los pacientes con cromosoma Filadelfia es una 8 veces mayor que la de quines no lo poseen. La supervivencia crónica es de 3 a 6 años. (38)
Es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos inmune incompetente de pequeño tamaño de aspecto maduro. Esta enfermedad es ciertamente maligna, pero de pronóstico variable de acuerdo al individuo. (27,41)
 
Esta es la leucemia más frecuente entre las personas adultas de países occidentales y la edad oscila en los 60 y 65 años. (41,37)
 
A diferencia de lo ocurrido en otras leucemias, no existe relación entre la leucemia linfática crónica y la exposición a radiaciones ionizantes. Su causa es desconocida. (41)
 
La enfermedad comienza de una forma no característica con síntomas y signos tales como fatiga, disminución de la capacidad de rendimiento, pérdida de peso y cefaleas. También se observan tumefacciones ganglionares en nuca, cuello y en la cavidad axilar. Se presentan también pequeñas hemorragias, herpes zoster, y prurito inespecífico. (27)

Tratamiento
La terapéutica que a menudo se utiliza es la quimioterapia, en especial un medicamento conocido como clorambucil, el cual se puede combinar con la prednisona. La fludarabina en combinación con ciclosfamida es particularmente eficaz en pacientes ya tratado y con resistencia al clorambucil.
 
El objetivo del tratamiento es controlar y en un caso, hacer retroceder los efectos negativos del padecimiento, ya que no se pretende lograr la curación, en vista de que es prácticamente imposible erradicar por completo la clonación de células leucémicas, amenos que se recurra a un transplante citogénico de células hematopoyéticas, el cual está indicado en pacientes menores de 50 años en estadío avanzados.
 
Pronóstico
El pronóstico guarda relación directa con el estadio clínico, ej: la posibilidad de vida de un paciente con estadio de 0 es mayor  que la de un paciente con algún tipo de estadio.(41)
 
Es una entidad clínica supremamente rara. Los pacientes presentan un curso insidioso con palidez progresiva, anorexia, sudoración, disnea de esfuerzo y pérdida de peso. En algunos pacientes hay mayor susceptibilidad a las infecciones, manifestaciones hemorrágicas y esplenomegalia. No se conoce terapia específica. (30)
 
Es un tratamiento general sistémico capaz de alcanzar todas las células malignas o cancerigenas, las drogas usadas en este tratamiento son llamadas a menudo anticancerígenas. (28)
 
Los avances en el tratamiento de la leucemia han aumentado la oportunidad de los pacientes para mejorar su calidad de vida. El bacteriólogo alemán Paúl Ehurlich fue el primero en utilizar químicos para curar enfermedades en el siglo XIX. El uso de drogas quimioterapéuticas puede producir complicaciones orales que afectan la salud del paciente y su plan de tratamiento dental. Estas complicaciones son resultados de los efectos directos e indirectos de los agentes quimioterapéuticos.(17) Se ha estimado que el 40% de todos los pacientes bajo quimioterapia desarrolla algún tipo de complicación oral.
 
La acción directa de estas drogas es destruir las células de reproducción y crecimiento rápido. Las drogas sin embargo, afectan las células normales y anormales de la misma manera. Debido a que las células de la mucosa oral y las de cáncer se reproducen en una proporción rápida, ambas se destruyen, por lo tanto la mucosa se hace más delgada y ulcerada, los tejidos adelgazados pueden proveer de una puerta de entrada para las bacterias y pueden causar infecciones sistémicas. (17)
 
La acción indirecta de las drogas es que suprimen la formación de médula ósea (mielo-supresión) y conducen a leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y anemia. El paciente, por lo tanto, se hace más susceptible a infecciones y sangramiento. (32)
 
La quimioterapia como primer tratamiento se reserva actualmente para los pacientes que experimentan un rápido descenso de las cifras de leucocitos para aliviar los síntomas y para contrarrestar una esplenomegalia voluminosa acompañada de síntomas. (37)
 
En la quimioterapia se distinguen varias fases:
Inducción a la remisión: en esta fase, cuya duración es de cuatro a cinco semanas, se intenta destruir la mayor cantidad de células malignas. Cuando ocurre la remisión, es decir el control temporal de la afección, el paciente suele lucir normal, ya que los síntomas de la leucemia desaparecen. Los exámenes practicados tanto el físico como el hemograma son normales, pues las células malignas desaparecen de la médula ósea, la cual se llena de células maduras formando sangre sana.
Consolidación o intensificación: esta engloba un conjunto de tratamientos destinados a disminuir la leucemia residual presente en los pacientes de remisión completa, aquí se administra la quimioterapia en altas dosis, se emplean combinaciones de fármacos o la readmisión del tratamiento de inducción.
 
Mantenimiento: se efectúa profilaxis de la leucemia en el sistema nervioso central, cuya finalidad es eliminar la leucemia residual que pueda existir después del tratamiento de consolidación o intensificación administrando diferentes fármacos combinados. (26)
 
·      ACTH y cortisona o sus análogos: prednisona o prednisolona son los que se usan con más frecuencia en la leucemia. La ventaja principal de los corticosteroides es que son los únicos productos antileucémicos que no lesionan la médula ósea, ya que se acostumbra a usarlos en combinación con algún otro medicamento para inducir la primera remisión y las subsecuentes.
·      Mercaptopurina: de los diversos antagonistas de purina y pirimidina, 6-mercaptopurina de la médula ósea.
·      Melotrixato: el antagonista preferido del ácido fólico y además es el producto más utilizado, el cual presenta una toxicidad bucal importante. Las manifestaciones tóxicas son dolorosas.
·      Vincristina: el sulfato de vincristina es un derivado alcaloide de la vincapervinca de Madagascar, que al parecer actúa como la colchicina en la inhibición de mitosis, también presenta manifestaciones tóxicas bucales.
·      Ciclofosfamida (Citoxan): es un derivado de la mostaza nitrogenada, la cual es inactiva por sí misma. Los efectos adversos comunes principales son: alopecia, depresión de médula ósea, náuseas y vómitos y cistitis hemorrágica. (42)
·      Hidroxiurea: es un inhibidor de la reductasa de los ribonucleótidos. Se obtiene un control rápido de la enfermedad. La dosis inicial es de 1 a 4 g/día, debiendo luego reducirse a la mitad cada vez que el recuento de leucocitos desciende en un 50%. Desgraciadamente las remisiones citogenéticas son raras con éste fármaco.
·      Busulfán: es un ácido sulfónico que actúa sobre las células progenitoras precoces como agente alquilante, pero no se recomienda su empleo a causa de su efectos secundarios. Estos son: mielodepresión inesperada y mortal en 5% de los pacientes; fibrosis pulmonar, endocardíaca y médula r; y un síndrome de consunción parecido al Addison. (37)
 
El birsulfán es un medicamento de uso delicado, debido a que la gran toxicidad que provoca está íntimamente relacionada con el tiempo y la dosis de la droga y también cuando no se hacen controles oportunos. (30)
 
·      Productos alquilantes polifuncionales: aquí se encuentra la mostaza nitrogenada (mustagen, HN2), trietilentiofostaramida (tio-tepa), clorambucil (leukeran), busulfán (myleran), melfalano (alteran) y ciclofosfamida (citoxan).
·      Antimetabólicos: metotroxato, 6-mercaptopurina (purinetol), 5-flurouracil y arabinos y citosina (citosina arabinusida, CA, citarabina).
·      Hormonas esteroides: andrógenos (testosterona, fluoximestrona), estrógenos (estradiol, dietillestilbestrol).
·      Productos progestacionales: (6-metil hidroxiprogesterona, caproato de hidroxiprogesterona) y esteroides córtico adrenales (prednisona, dexametasona).
·      Antibióticos: dactinomicina (actinomicina D, cosmegen), mitramicina y daunomicina.
·      Alcaloides vegetales: vinblastina (velban) y vincristina (oncovin).
·      Fármacos diversos: procorbacina (n-metil-hidracina, natulan) y quinacrina (atabrina).
·      Enzimas: L-asparaginasa.
 
Entre los efectos colaterales que se presentan están náuseas, vómitos, pérdida de cabello, fatiga, diarrea, dolor abdominal, depresión de médula ósea, estreñimiento y hemorragia entre otros.
 
Todas estas drogas tienen sus efectos colaterales, o sea daños al corazón, pulmones, riñones y otros órganos. Luego de terminado el tratamiento de la quimioterapia y el tiempo que duren estos efectos va a depender de la resistencia orgánica de cada persona tratada. (42)    
 
Este tratamiento puede acarrear serios problemas orofaciales. La acción citotóxica de los medicamentos afecta también las células de los tejidos de la cavidad oral, todos los quimioterapéuticos usados pueden alterar o dañar en distinta medida las mucosas y así mismo la severidad de las lesiones depende de la dosis y del tiempo que dure su administración.   Entre los efectos orales se pueden encontrar: mucositis, ulceraciones, infecciones, sangramiento gingival espontáneo, neurotoxicidad, xerostomía e hipertrofia gingival; en casos más severos pueden producir una necrosis avascular del hueso maxilar. (46)
 
Muchas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones orales características, que pueden preceder a otros signos sistémicos. Las mismas pueden ser causadas por la enfermedad o por el tratamiento utilizado. Es fundamental para el clínico prestar atención a estas manifestaciones como herramienta de ayuda para el diagnóstico. (44)
 
Ciertos cambios en la cavidad oral pueden sugerir la presencia de alteraciones hematológicas. De acuerdo a un estudio realizado por Lynch y Ship 1967 con 115 pacientes, más de la mitad de los pacientes con signos bucales de leucemia carecían de síntomas sistémicos.(1)
 
Todos los tipos de leucemia tienen la posibilidad de producir lesiones intrabucales. (39)
 
Las manifestaciones de los tejidos bucales son rutinariamente conocidas como complicaciones bucales de la leucemia. Estas fueron clasificadas por Declerck y Vincker 1988 en primarias, secundarias y terciarias. Las lesiones primarias son resultantes de la infiltración a estructuras bucales por las células leucémicas. Las lesiones bucales secundarias están asociadas con anemias, trombocitopenia y granulocitopenia. Por otro lado, las lesiones bucales terciarias son consecuencias de la terapia inmuno y mielosupresivas. (33)
 
Dentro de las complicaciones orales derivadas del tratamiento de la leucemia con agentes quimioterapéuticos se encuentran la mucositis, candidiasis, infecciones bacterianas, virales y sangrado.
 
Debido a que el tipo de leucemia varía la frecuencia de aparición de las manifestaciones, este será utilizado como variable en este estudio.
 
Las manifestaciones orales de la leucemia se presentan en ambas formas, aguda y crónica de todos los tipos de leucemia: mieloide, linfoide y monocítica. Estas manifestaciones son mucho más comunes en las fases agudas y según Burket son más frecuentes en la leucemia monocítica. (42,32).
 
Clasificación clínica de las enfermedades de la mucosa oral en cuanto al color y la forma:
1)   Lesiones blancas: queratóxicas, no queratóxicas.
2)   Lesiones pigmentadas: pigmentadas: rojo, azulosas, no pigmentadas.
3)   Lesiones vesiculosas.
4)   Lesiones ulcerosas.
5)   Lesiones tumorales.(39)
 
 
Es una lesión de color rojo a azul púrpura de tamaño de la cabeza de un alfiler. Tiene lugar en el interior de la boca, en general a causa de un traumatismo o enfermedad sanguínea. 
 
En las lesiones traumáticas, si los vasos sanguíneos sufren daño significativo, pueden ocasionar derrames de sangre hacia el tejido conectivo circundante provocando este tipo de lesiones.
 
Entre otros factores se relaciona con mordedura de la mejilla, tos, felatio, traumatismo por prótesis, procedimientos higiénicos inadecuados y lesiones dentales iatrogénicas.
 

Los defectos de plaquetas y coagulación constituyen otro grupo principal de discrasias sanguíneas que pueden causar petequias.(39)
 
Las petequias constituyen uno de los hallazgos orales más frecuentemente observados en los pacientes con leucemia. (46) Estas suelen aparecer en áreas accesibles a traumatismos, como la mucosa bucal, superficie lateral de la lengua, labios y unión del paladar blando con el paladar duro. Las lesiones que se desarrollan secundarias a discrasias sanguíneas pueden ser consecutivas a traumatismo trivial o de alguna manera insignificante. (39)
 
Duffy y Driscoll 1958, encontraron que los pacientes con manifestaciones bucales de leucemia presentaron petequias en 37 %. Lynch y Ship 1967 estudiaron 155 pacientes de los cuales el 35.6% presentó petequias. (1,42)
 
Es un cuadro inflamatorio muy común que afecta a la encía más superficial. Esta asociada principalmente a una defectuosa o incorrecta higiene bucal, que facilita la formación de la denominada placa dental.
 
Las encías inflamadas duelen y sangran fácilmente. La gingivitis es una dolencia muy ocurrente y puede aparecer en cualquier momento tras el desarrollo de la dentición, son mas frecuentes en la infancia y adolescencia; en las mujeres, debido a las variaciones hormonales que se suceden, son también muy frecuentes en el periodo menstrual y en el embarazo.(36)
 
Causas y Síntomas
Casi siempre la gingivitis es consecuencia del cepillado incorrecto, pero existen otros factores de interés, entre estos:
1        Algunos Fármacos.
2        Deficiencias de vitaminas (principalmente vitamina C).
 
La gingivitis puede ser leve, en esta la encía es más roja que rozada. Se inflama y se mueve en vez de estar ajustada firmemente a los dientes. A menudo sangra al cepillado  o al comer.
 
La gingivitis es un hallazgo común en pacientes con leucemia. Una vez la gingivitis esta firmemente establecida, la higiene oral normal declina debido al dolor durante el cepillado y el miedo a provocar una hemorragia profusa. (31)

La gingivitis leucémica aparece independientemente de la buena o mala higiene oral. Puede ser causada por factores químicos, físicos o por infiltrados celulares. En todas las leucemias, en uno u otro momento de su evolución y tratamiento, hallamos inflamación gingival debido a la farmacoterapia que se administra a estos pacientes. (2)
 
Para prevenir hemorragias en el caso de la gingivitis producida por leucemia, en el lugar del cepillado, los dientes y las encías se deben limpiar suavemente con gasa o esponja. El odontólogo puede prescribir un enjuague dental de clorehxidina para controlar la placa bacteriana y prevenir las infecciones de la boca. Cuando la leucemia esta bajo control, un buen cuidado dental contribuye a sanar las encías.(36)
 
El incremento de volumen gingival es una característica frecuente de la enfermedad gingival. Son muchos los tipos y varían según los factores y los procesos patológicos que los producen. 
 
Si el incremento de volumen se limita a la encía contigua de un diente o grupo de dientes se denomina localizada. Si afecta a la encía en toda la boca, generalizada. Si se limita a la papila interdental, papilar. Marginal, se limita a la encía marginal, a la encía insertada y a las papilas. Si es un incremento de volumen aislado se denomina discreto.
 
La hiperplasia por leucemia aparece a veces como incremento de volumen difuso de la mucosa gingival, una extensión de mayor tamaño al ordinario de la encía marginal o como masa interproximal discreta tipo tumor.
 
Las células leucémicas pueden infiltrar la encía, la cual a menudo genera expansión gingival leucémica. El incremento de volumen gingival en la leucemia no aparece en pacientes edéntulos o aquellos con leucemia crónica. Expansión leucémica de la encía consta de un infiltrado básico del corion gingival por células leucémicas. El resultado son bolsas periodontales donde se acumula placa bacteriana; así, se inicia una lesión inflamatoria secundaria que contribuye también al aumento de volumen de la encía. (36,44)
 
Es una lesión primaria porque resulta de la infiltración de las estructuras bucales por las células leucémicas. (33)
 
En términos clínicos la encía aparece en un principio de tono rojo azulado, cianótica, gingivorragica con curvatura y tirantez del margen gingival. Luego aumenta de tamaño, más a menudo en la papila interdental, y cubre de manera parcial las coronas de los dientes.(36)
 
Risch 1940 encontró que la hiperplasia gingival es más común en las formas linfocíticas y monocíticas. (42) La hiperplasia gingival puede encontrarse como un efecto del tratamiento de la leucemia. (46)
 
Es la infección micótica más frecuente de la mucosa bucal. El microorganismo causal es la Cándida Albicans, germen que aparece a menudo en la boca y que en circunstancias normales no es patógeno. Sin embargo, en pacientes debilitados el microorganismo puede tornarse invasivo y destructor. La candidiasis aparece en pacientes inmunosuprimidos y es cada vez más frecuente en personas atendidas por quimioterapia. Esta pertenece al grupo de lesiones blancas amarillentas no queratóxicas.
 
Las lesiones características son blancas cremosas, adherentes y cuando se eliminan con fuerza originan puntos hemorrágicos. Este tipo de candidiasis es también conocida como moniliasis o algodoncillo. (36)
Aunque las lesiones de la candidiasis bucal se pueden desarrollar en cualquier lugar, las áreas predilectas incluyen mucosa de la boca, pliegues mucobucales, bucofaringe, y los bordes laterales de la superficie dorsal de la lengua. (39)
 
Esta infección es común en pacientes tratados con quimioterapia por leucemia, afectando a un 70% de estos. Segelmen 1977 relato que 93% de los pacientes con leucemia presentan candidiasis bucal en algún periodo de su hospitalización. (39,33)
 
Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda, es una enfermedad infecciosa, ulceronecrótica, que se inicia en el vértice de la papila gingival, extendiéndose al margen y profundizando sus lesiones, comprometiendo los tejidos del sostén dentario sino se aplica una temprana y adecuada terapéutica.
 
La GUNA de la leucemia no es un producto de la leucemia misma. Sin embargo, puede unirse a alteraciones del tejido gingival causadas por la leucemia. El diagnóstico diferencial consiste en determinar si la leucemia es un factor predisponente en una boca donde hay GUNA.
 
Su evolución es aguda, con menos frecuencia subaguda y muestra una evidente frecuencia a las recidivas. En el comienzo se manifiesta por dolor, hemorragia espontánea y ulceración del vértice de la papila gingival interdentaria. No suele iniciarse ni ser acompañada de fiebre. Llama la atención la intensa halitosis, cialorrea y casi inevitablemente la presencia de adenopatía cervicales pequeñas móviles y dolorosas. La alimentación se halla perturbada por el dolor y las hemorragias y la higiene oral se resientan por la misma causa.(36)
 
Royal Dental Hospital of Melboune reportó un paciente de 22 años que presentó manifestaciones orales causadas por la leucemia aguda entre ellas la GUNA.(24)
 
Una úlcera se define como la pérdida del epitelio. El termino erosión implica en general un defecto superficial, que produce pérdida de una porción del epitelio. Sin embargo, con propósitos prácticos, erosión y úlcera se usan como sinónimos.
 
Las úlceras constituyen las lesiones más comunes de tejido blando en la boca. Estas pueden ser causadas por traumatismo o ciertas sustancias químicas, en virtud de su naturaleza ácida o básica, o su capacidad para actuar como irritantes o alergenos. (39)
 
La granulocitopenia debida a sustitución de las células de la médula ósea por otras células leucemias, abate la resistencia hística ante los microorganismos oportunistas y conduce a ulceraciones e infección. (36)
 
Love 1936 observó 18% de ulceraciones bucales en 172 pacientes leucémicos estudiados. Kirshbaum 1943 en su estudio de 123 pacientes observó 22% de ulceraciones. Duffy y Driscoll (1978) las encontraron en un 39%, mientras que Lynch y Ship 1967 las vieron en un 16% de los casos.(42)
 
Las ulceraciones se pueden encontrar como consecuencia del tratamiento de la leucemia. Luego de instituir la quimioterapia, los pacientes con antecedentes de infección herpética pueden presentar úlceras en la boca, a menudo en varios sitios, así como úlceras con formas atípicas grandes.(46,36)

Las hemorragias gingivales son episodios que ocurren por la dilatación y abultamiento capilar que es aumentado por los agentes lesivos que generan la inflamación.   Estos agentes incrementan la permeabilidad del epitelio del surco, debido al debilitamiento del cemento intracelular, dicho epitelio se adelgaza y presenta ciertos grados de degeneración causando esto un acercamiento de los vasos sanguíneos a la superficie de ese epitelio degenerado existiendo menor protección para los estímulos, que por lo general son inofensivos y    que causan rotura de los capilares y hemorragia gingival.
 
Las hemorragias gingivales pueden ser causadas por varios factores y pueden ser provocadas o espontáneas. La causa más común de hemorragia gingival anormal es la inflamación
 
Dentro de los factores locales causantes de la hemorragia gingival están: trauma mecánico como el cepillado, palillo de dientes, impactación alimenticia, masticación de alimentos sólidos y bruxismo.
 
Los factores sistémicos que producen hemorragia gingival sin que la provoque una irritación mecánica, sino que es espontánea están: alteraciones vasculares, alteraciones plaquetarias, lesión difusa de médula ósea, hemofilia, leucemia, enfermedad de Christmas. 
 
Las hemorragias gingivales en pacientes leucémicos es un hallazgo frecuente identificable clínicamente. La hemorragia de la encía puede ser un signo temprano de leucemia. Ocurre por la trombocitopenia resultante de la sustitución de las células de la médula ósea por células leucémicas; igualmente a partir de la inhibición de la función normal de células madres, por células leucémicas y sus productos. Se ha informado que la hemorragia bucal es el primer signo el 17.7% de los pacientes con leucemia aguda y en 4.4% de otros con leucemia crónica. Este signo también puede ser consecuencia de los agentes quimioterapéuticos empleados. (36,44)
 
Varios estudios señalan la hemorragia gingival como uno de los signos más frecuentes en pacientes leucémicos. Love 1936 estudio a 152 pacientes con diferentes tipos de leucemia, encontrando que el 23% de estos presentaba hemorragia gingival. (42)
 
Asimismo, Kirshbaum 1943 en su estudio de 123 pacientes con leucemias agudas y crónicas observó que el 20% presentaba hemorragia gingival. Duffy y Driscoll 1958 encontraron que de los pacientes leucémicos que presentaban lesiones bucales el 42% presentó hemorragias gingivales.(42)
 
Se manifiesta como una mucosa desnuda y ulcerada. La condición comienza a los tres días de iniciación de la quimioterapia y cicatriza en una o dos semanas, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células esta inhibida por la quimioterapia puede presentarse un eritema y aumento de dolor. Si el paciente es neuropénico, se puede desarrollar gingivitis extensa. (32)
 
Los signos de advertencia de la mucositis son los siguientes:
·         Pequeñas llagas o ulceraciones en la boca, las encías y la lengua, las ulceraciones podrían ser rojizas y podrían tener un núcleo blanco.
·         Sensación de hormigueo y ardor en la boca.
·         Zonas blanquecinas dentro de la boca.
·         El interior de la boca está enrojecido, hinchado y brillante.
·         Sensibilidad atípica a los alimentos muy fríos o muy calientes.
·         Sequedad inusual de la boca.
·         Fiebre.
 
El estudio realizado por Pamela Almánzar y Margarita Jáquez en pacientes sometidos a quimioterapia concluyeron que la mucositis fue la lesión oral más frecuente en estos pacientes inmediatamente al tratamiento. (25)
Ramírez Amador V, Et Al encontraron en su estudio realizado que la mucositis estuvo entre la manifestaciones orales más frecuente en los pacientes leucémicos sometidos a quimioterapia. (12)
 
La xerotomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivares.
 
La xerostomía puede objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo como con estímulo. Se estima que la secreción media de saliva en reposo es de 0,2-0,4 mililitros por minuto y que la secreción de saliva estimulada es de 1 a 2 mililitros por minuto.
 
La prevalencia de la xerostomía es de hasta el 50% en personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes hospitalizados. Esta relación con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas a la toma de fármacos.
 
Causas de la xerostomía:
·         Disminución de estímulos.
·         Trastornos centrales.
·         Trastornos de las vías eferentes.
·         Trastornos propios de las glándulas salivales.
·         Obstrucción de los conductos de drenaje.
 
Los trastornos propios de las glándulas salivales pueden ser por falta de elementos necesarios para la producción de saliva como la deshidratación, inmunodeficiencias, toma de diuréticos y enfermedades como la diabetes mellitus.
 
Síntomas que acompañan a la xerostomía:
·         Ardor y dolor bucal.
·         Trastorno alimentario.
·         Disgeusia (es la alteración del sentido del gusto).
·         Dificultades en el uso de la prótesis dental.
·         Haliatosis.
 
En la exploración física, la mucosa bucal presenta pérdida de brillo y palidez. En el dorso de la lengua aparecen fisuras. Es frecuente la candidiasis oral, erosiones bucales, caries sobre todo en el cuello de los dientes. La falta de saliva produce faringitis, laringitis, dificultad para expectorar y alteraciones gastrointestinales como dispepsia y estreñimiento.(32)
William M y V. Martín realizaron un estudio en una población de 12 con leucemia aguda después de haber recibido tratamiento quimioterapéutico, la xerostomía se presentó entre las complicaciones orales más frecuentes. (11)
 
La periodontitis  se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes causada por microorganismos o grupos de microorganismos específicos que producen la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar con formación de bolsa, recesión o ambas. La característica clínica que distingue la periodontitis de la gingivitis es la  presencia de pérdida ósea detectable.
 
La AAP organizó una reunión internacional en donde se simplificó la clasificación de la periodontitis en: periodontitis crónica, periodontitis agresiva y periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica.
 
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
La mayor parte de los efectos del periodonto por alteraciones hematológicas son el resultado de estudios publicados y son pocos los estudios realizados para investigar la naturaleza exacta del efecto de las afecciones específicas sobre el periodonto. En la actualidad la periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica es un diagnóstico aplicable cuando la enfermedad general es el factor predisponerte principal y factores locales como grandes cantidades de placa y cálculos no son evidentes.
 
Periodontitis crónica:
Esta es más prevalente en adultos pero puede presentarse en niños, por lo tanto es posible destacar el rango de mayor de 35 años de edad, fijado para este tipo de enfermedad. Esta se vincula con la acumulación de placa y cálculos y tiene un ritmo de progresión lento a moderado, pero se observan períodos de destrucción más rápida.
 
Periodontitis agresiva:
Esta difiere de la crónica básicamente por la rapidez de la progresión en personas por lo demás sanas, ausencia de grandes acumulaciones de placa y cálculos y antecedentes familiares de enfermedad agresiva que señala un rasgo genético. Las formas agresivas afectan a jóvenes en la pubertad y después de ella. La enfermedad puede ser localizada. (29,45)
 

Es una lesión sólida, elevada generalmente. La pápula eritematosa es de 2 a 10 mm de diámetro, presentando en su centro una vesícula redondeada, rápidamente se forman costras y desaparecen en pocos días.
 
Muchas enfermedades se inician con pápula: verrugas, psoriasis, sífilis, erupciones debidas a fármacos, picaduras de insectos, algunas fases de acné.
         Para contestar las interrogantes ya planteadas se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de fuente primaria y secundaria acerca de las manifestaciones orales clínicas en pacientes leucémicos de 10 a 80 años sometidos o no a quimioterapia que asisten al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, Santiago República Dominicana en el período Septiembre 2005-Enero 2006.
 
         Después de haber revisado los archivos del departamento de hematología del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, se llegó a la conclusión de trabajar con una muestra no probabilística de 28 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y que ingresaron en el periodo de trabajo establecido, debido a que la muestra no sería cuantitativamente representativa púes los records revisado de los pacientes con leucemia ingresados en dicha institución eran de un promedio de 40 anuales.
 

Criterios de Inclusión
1        Pacientes que padezcan cualquier tipo de leucemia
2        Pacientes leucémicos que ingresen al Hospital Regional Universitario José Maria Cabral y Báez.
3        Pacientes leucémicos sometidos a quimioterapia.
4        Pacientes leucémicos no sometidos a quimioterapia.
5        Pacientes leucémicos que acepten participar en el estudio               (ver anexo 3).
6        Pacientes Leucémicos entre las edades de 10 a 80 años.
    
Criterios de Exclusión
1        Pacientes leucémicos que no acepten participar en el estudio.
2        Pacientes leucémicos con más de 80 años de edad.
3        Pacientes leucémicos menores de 10 años de edad.
4        Pacientes leucémicos que no estén ingresado en el Hospital Regional Universitario José Maria Cabral y Báez.
5        Pacientes leucémicos que presenten otras complicaciones sistémicas.
6        Pacientes que presenten algunas manifestaciones orales provocadas por prótesis dentales.
7        Pacientes leucémicos portadores de prótesis totales
Variables que fueron medidas en este estudio son:
2        Tipo Leucemia
3        Sexo
4        Edad
5        Quimioterapia
 
Estas variables fueron operacionalizadas siguiendo los siguientes pasos:
1        Definición de variable de manera operativa
2        Selección de dimensiones con su respectivo indicador
3        Indicador
4        Escala de medición (ver anexo 1)
 
         Se confeccionó una ficha clínica producto de la operacionalización de las variables con los elementos necesario para la obtención de la información de las manifestaciones orales encontradas en los pacientes leucémicos sometidos o no a quimioterapia.
 
Esta ficha contenía los siguientes datos:
·                    Datos de identificación del formulario y del encuestado.
·                    Datos clínicos. (ver anexo 2)
 
     La ficha clínica confeccionada fue evaluada por nuestra asesora oficial en conjunto con el comité evaluador. Se ejecutó una prueba piloto de Abril a junio 2005 que ayudó a comprobar la validez y la confiabilidad del instrumento de recolección de información de igual forma complementar la constancia del estudio. Esta prueba se realizó con 12 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión previamente descritos.
 
El primer paso realizado fue dirigir una carta previamente autorizada por la directora del Departamento de Estomatología, a las autoridades correspondientes del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, con el objetivo de que se nos permitiera utilizar la población de los pacientes leucémicos ingresados en dicha institución.
 
Luego de contar con la aprobación del hospital se procedió a ingresar a los archivos del Departamento de Hematología para así poder estimar con qué población se contaba y establecer si ésta era suficiente para seleccionar una muestra para la realización del estudio.
 
En base a lo observado se determinó trabajar con el universo completo, debido a que se estimó que el flujo de pacientes leucémicos no era suficiente para realizar un estudio de significancia estadística.
 
Se visitó la institución para acordar con el personal encargado de las futuras áreas de trabajo todos los detalles referentes al estudio. Se habló con el Dr. Medrano, director del departamento de estomatología quien puso a disposición una unidad odontológica en donde fue realizado el examen oral clínico de cada paciente. Luego se conversó con la Dra. Rita Hernández encargada del departamento de hematología para establecer cómo sería el abordaje que recibirían los pacientes y su organización dentro del estudio, la forma en que se organizarían las investigadoras para recibir a los pacientes candidatos a ingresar en el estudio, cuales serían los días y los horarios de trabajo.
 
Se gestionó los preparativos para la capacitación de las integrantes del grupo investigador, esto apoyándose de estudios de indagación, búsqueda de imágenes de Internet, atlas, libros y revistas y todo esto bajo supervisión del Dr. Carlos Rodríguez Calvo especialista en patología oral y nuestra asesora la Dra. Lenny De la Rosa.
 
Se visitó la institución nuevamente en abril 2005 para iniciar la ejecución del plan piloto. Los días de consulta eran miércoles y viernes de 8 a 12 de la mañana.
 
Desde el momento que cada integrante llegaba al hospital procedían a colocarse el uniforme adecuado y dividirse las actividades. Las auxiliares se dirigían al área de consulta hematológica y la operadora se dirigía al área odontológica donde organizaba el lugar de trabajo, las auxiliares notificaban su presencia a la Lic. Espaillat, encargada del área de hematología. Cada paciente esperaba su turno y cuando le correspondía a un paciente con leucemia la licenciada nos facilitaba en una ficha el número del record, el nombre y el tipo de leucemia que presentaba dicho paciente.
 
Se le comunicaba al paciente en qué consistía el estudio, los beneficios esperados y el procedimiento a realizarle y se le presentaba la ficha de consentimiento informado.
 
Después de haber contado con la aprobación del paciente una auxiliar se dirigía con él al departamento de estomatología donde la operadora lo esperaba, se conversaba con el paciente para que se sintiera en confianza, luego se le hacia una breve evaluación y se revisaba el record del mismo, tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
 
Los pacientes que cumplían los requisitos pautados se les daba a firmar la ficha de consentimiento informado y se les llenaba la ficha de recolección de información, mediante un examen clínico intraoral auxiliándonos de un espejo, un explorador, una pinza de algodón y materiales gastables como gasas, algodón, servilletas, baberos, mascarillas ,lentes y guantes. Al final de la evaluación se les explicaba instrucciones de higiene y las recomendaciones de lugar.
 
En varias ocasiones el examen clínico intraoral que se les realizó a los pacientes era supervisado por la Dra. Yohany Castillos y el Dr. Carlos Rodríguez Calvo, los cuales ayudaron a esclarecer dudas respecto al diagnóstico y así se garantizó una mejor efectividad del estudio.
 
Es importante mencionar que los pacientes internos que se les administraba la quimioterapia se les realizaron un examen clínico intraoral especial en su propia camilla, con ayuda de los residentes de dicha área.
 
El plan piloto se concluyó en junio del 2005 en ese momento se consideraron los cambios que permitieron la mejor ejecución del estudio además, se determinó quien fue la operadora con mayor habilidad para diagnosticar clínicamente las manifestaciones orales. Se elaboró un esquema para asignar los turnos en los cuales las demás investigadoras fungían como auxiliares de la operadora ya establecida.
 
En septiembre del 2005 se inició el estudió propiamente dicho, el abordaje y examen de los pacientes se ejecutó de igual forma que en el plan piloto. El estudio se extendió hasta enero del 2006.
 
Después de concluida la recolección de los datos, tanto a los pacientes como a los que colaboraron con el estudio se les ofreció una charla acerca de la importancia de la higiene oral. Luego se procedió al ordenamiento, digitación, análisis y llenado de cuadros.
 
La computación de los datos se realizó mediante el paquete electrónico SPSS versión 12.0
 
         Los datos procesados fueron incorporados en cuadros y gráficos.               
1        Manifestaciones orales versus tipo de leucemia
2        Manifestaciones orales versus sexo.
3        Manifestaciones orales versus edad.
4        Manifestaciones orales versus quimioterapia.
 
         No se utilizó una prueba de significancia estadística debido a que las variables no son mutuamente excluyentes, ya que algunos pacientes presentaron más de una manifestación oral.
 
·          Manifestaciones orales en pacientes leucémicos.(ver anexos 4 y 5)
CONCLUSIONES
 
A partir de los resultados obtenidos en el estudio realizado en el hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez se puede concluir que:
 
-         Un alto porcentaje de los pacientes leucémicos presentó manifestaciones orales con 89%.
 
-         En estos pacientes la manifestación más frecuente fue la gingivitis con un 20.4%, seguida de la petequia con 18.4%, la xerostomia con 16.3% y con menor porcentaje la hiperplasia gingival con 2.0%.
 
-         La leucemia mielocítica aguda fue el tipo de leucemia más prevalerte y a su vez donde se presentó un mayor porcentaje de manifestaciones orales con 61%.
 
-         El género masculino fue el que presentó mayor cantidad de manifestaciones con 96.4%, la más frecuente en este fue la xerostomia con 25.9% por el contrario en el sexo femenino esta fue la menos prevalente.
 
-         El rango de edad de 61-80 años fue el que presentó mayor cantidad de manifestaciones con 28.5% del total de la población evaluada. Sin embargo el rango de edad de 10 a 20 años obtuvo la menor cantidad con 20.4%.
 
-         Los pacientes leucémicos sometidos a quimioterapia fueron los que presentaron más manifestaciones orales clínicas con 100%.
-         La gingivitis fue la manifestación más frecuente en los pacientes con quimioterapia alcanzando así 21.1% .
 
-         En los pacientes que fueron sometidos a quimioterapia todas las manifestaciones evaluadas fueron encontradas con un 18.2% excepto la mucositis y la GUNA.
 
Algunos pacientes presentaron más de una manifestación
 
RECOMENDACIONES
 
-         Al departamento de hematología del hospital Universitario Regional José María Cabral y Báez que refiera a los pacientes diagnosticados con leucemia al departamento de estomatología de dicha institución.
 
-         Al área de estomatología del hospital Universitario Regional José María Cabral y Báez que implementen programas de atención especial para esta clase de pacientes.
 
-         Al departamento de estomatología de la Universidad Católica Madre y Maestra que dentro del programa docencia – servicio se enfatice sobre el conocimiento del manejo de estos pacientes.
 
-         Que se realicen estudios sobre el manejo odontológico de pacientes leucémicos sometidos a quimioterapia.
    
 
Última actualización el Lunes 10 de Mayo de 2010 16:15
 

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